ПГТ (Преимплантационное генетическое тестирование)

Самое главное о ПГТ

Стимуляция овуляции проведена, яйцеклетки получены и оплодотворены в лаборатории, эмбрионы доросли до стадии бластоцисты. Эта стадия, которая приходится на 5-6 день развития, считается самой оптимальной для переноса в полость матки или криоконсервации.

В любой программе ВРТ все полученные бластоцисты проходят тщательную визуальную оценку перед переносом. Эмбриологи с помощью микроскопа смотрят, достаточно ли вырос образец, оценивают внутриклеточную массу и трофэктодерму (внешнюю оболочку) на предмет количества и «упакованности» клеток.

Но в некоторых случаях визуальной оценки (даже если её проводят самые опытные и высококвалифицированные эмбриологи) недостаточно. Никакой микроскоп не позволит убедиться, что все в порядке со структурой и набором хромосом, что от яйцеклетки или сперматозоида не унаследованы генетические нарушения.

Выявить генные и хромосомные патологии у эмбрионов и отобрать заведомо качественные образцы можно только с помощью преимплантационной генетической диагностики.
ПГД проводится в программах ЭКО по рекомендации репродуктолога и/или по желанию будущих родителей. На сегодняшний день это самая точная и безопасная методика предотвращения наследственных заболеваний и хромосомных нарушений у ребенка. И единственная, которая позволяет сделать это до наступления беременности. Кроме того, анализ повышает вероятность успешной имплантации и снижает риск осложнений во время вынашивания малыша.

Проведение ПГТ значительно повышает шансы на успех программы ВРТ. Средние показатели результативности ЭКО в России составляют около 46%. В нашей клинике репродукции эти цифры выше, и не в последнюю очередь благодаря активному применению метода.

Забор биоматериала на анализ в «Линии жизни» проводят ведущие эмбриологи Москвы, специалисты с ученой степенью и огромным практическим опытом. Само исследование делается в передовой генетической лаборатории, известной исключительно достоверными результатами.  ЭКО больница "Линия жизни" предоставляет пациентам помощь лучших репродуктивных генетиков.

Виды ПГТ в клинике «Линия жизни» и показания для диагностики

Есть два безопасных и одобренных международным научным сообществом вида преимплантационного тестирования — ПГТ на хромосомные аномалии (ПГТ-А) и ПГТ на моногенные заболевания (ПГТ-М). Они направлены на решение разных задач. Оба доступны нашим пациентам. Вид диагностики выбирается в зависимости от наличия показаний.

ПГТ-А — диагностика хромосомных аномалий

Хромосомы диктуют все — от того, какого пола будет малыш, до его роста, цвета глаз и волос. Если в каждой клетке человеческого организма 23 пары хромосом — это норма. Но иногда в процессе зарождения новой жизни развивается анеуплоидия. Например, трисомия — нарушение, при котором в одну из пар добавляется лишняя.

Что такое анеуплоидия? Частая причина неудач имплантации в программах ЭКО, выкидышей или рождения детей с хромосомными отклонениями.

В клетках эуплоидной, генетически здоровой бластоцисты содержится правильный набор хромосом. Её перенос обеспечивает хорошие шансы на имплантацию и рождение здорового малыша. Если набор хромосом неправильный (например, уже упомянутая трисомия, когда в клетках присутствует дополнительная хромосома, или моносомия, когда одной наоборот не хватает), то его называют анеуплоидным.

Почему возникают сбои? Большая часть анеуплоидий, которые выявляются у эмбрионов человека, «унаследованы» от яйцеклетки, а не от сперматозоида. Есть данные, что такими являются 88% трисомий по 21 хромосоме. Отцовское происхождение имеют 8% трисомий. Причинами 4% трисомий становятся сбои на ранних стадиях эмбрионального развития.

Анеуплоидные эмбрионы чаще всего являются нежизнеспособными —- с ними имплантации не происходит. Если же бластоциста с отклонениями имплантируется, то все заканчивается выкидышем, или рождается ребенок с патологией.

• Аномалия по 21-й паре хромосом приводит к синдрому Дауна.
• Аномалия по 13-й паре — к синдрому Патау.
• Нарушение по 18-й паре — к синдрому Эдвардса.

Тестирование легко определяет такие отклонения.

Скрининг позволяет отбирать для переноса те бластоцисты, у которых нет хромосомных нарушений. В результате повышается вероятность успеха ЭКО, снижаются риски выкидыша, рождения ребенка с отклонениями. Другая задача, которую позволяет решить этот вид тестирования – определение пола эмбрионов. Это важно, когда существует риск передачи наследственного заболевания только по женской или только по мужской линии.

Можно ли пройти тест только для того, чтобы выбрать пол будущего ребенка? Действительно, ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием — единственный способ спланировать рождение ребенка определенного пола. Однако в нашей стране использовать ВРТ только ради гендерной селекции запрещено законом. Для этого нужны медицинские показания — вероятность передачи по наследству заболеваний, связанных с полом.

Анеуплоидия и женский возраст

Вероятность анеуплоидий в яйцеклетках присутствует всегда, однако с возрастом она заметно увеличивается. ⠀
Частота анеуплоидии в ооцитах в зависимости от возраста женщины (по данным A. Kuliev и E. Fraguoli)

При оплодотворении яйцеклетки с анеуплоидией эмбрион наследует неправильный хромосомный набор. Приведем данные из статьи, авторы которой изучали взаимосвязь между частотой получения анеуплоидных эмбрионов и возрастом пациенток.

Процент анеуплоидии в эмбрионах в зависимости от возраста женщины⠀

Теперь вам понятно, почему возраст женщины 35 лет и старше  является одним из основных показаний для проведения ПГТ-А. Анализ позволяет исключить перенос анеуплоидной бластоцисты и тем самым ускорить рождение здорового малыша.

Технологии

ПГТ-А позволяет изучить все 23 пары хромосом и заметить появление лишней в любой из пар. При этом используются следующие методы:

• технология aCGH, она же — сравнительная геномная гибридизация;
• технология секвенирования следующего поколения (NGS), основанная на определении последовательности ДНК.

По возможностям и достоверности результатов эти технологии значительно опережают более традиционную методику FISH (флуоресцентная гибридизация), которая не позволяет анализировать весь набор хромосом.

Сравнение технологий ПГТ

Показания для ПГТ-А

Репродуктологи «Линии жизни» не рекомендуют делать скрининг на анеуплоидию всем пациентам без исключения. В вопросе показаний к ПГТ-А наши специалисты опираются на актуальные данные доказательной медицины.

Исследования показали, что в общей популяции тестирование не повышает частоту родов с живым плодом. При этом есть две большие группы будущих родителей, для которых подтверждена целесообразность проведения генетического скрининга:⠀

• пациенты позднего репродуктивного возраста,
• пациенты с многократными неудачами программ ВРТ в прошлом.

В научных изданиях опубликованы работы, которые показывают, что проведение ПГТ-А может быть целесообразным и в некоторых других ситуациях.

Юлия Алексеевна Колода, врач-репродуктолог, кандидат медицинских наук:
«Имеются данные в пользу проведения ПГТ-А при тяжелом мужском факторе бесплодия. Активно ведутся исследования о роли тестирования в лечении привычного невынашивания. Кроме того, бывают ситуации, когда в целом у пациентки хороший прогноз, но в программе получено много эмбрионов (такое бывает у будущих мам с мультифолликулярными, поликистозными яичниками). Конечно, поочередно перенося эмбрионы, специалисты рано или поздно перенесут бластоцисту, которая обеспечит наступление беременности. Но проведение скрининга на хромосомные аномалии позволяет раньше отобрать эуплоидные эмбрионы, которые с вероятностью 60-70% дадут клиническую беременность. Связь между проведением ПГТ и сокращением времени до наступления беременности у этой группы женщин также подтверждена».

Бывает, что у будущих родителей нет показаний к проведению ПГТ-А, но они очень хотят получить уверенность, что сделали все возможное для рождения здорового малыша. В принципе, ничто не препятствует в такой ситуации сделать ПГД.

ПГТ моногенных заболеваний

Этот вид тестирования рекомендован парам, в семьях которых были или есть случаи наследственныхзаболеваний. Диагностика позволяет определить, унаследовал ли эмбрион мутацию, провоцирующую развитие патологии. Если есть сомнения по поводу семейной истории, консультация генетика перед ЭКО их развеет: доктор изучит ваш случай, при необходимости назначит скрининг на носительство и решит, необходима ли ПГТ на моногенные заболевания.

Возможности генетической лаборатории, с которой сотрудничает «Линия жизни»   позволяют выявлять большинство распространенных моногенных патологий:

• муковисцидоз,
• наследственные миопатии,
• спинальную мышечную атрофию,
• нейросенсорную тугоухость,
• многие другие.

ПГТ-М решает и другие задачи. Одна из них — необходимость лечить больного старшего ребенка. Если в семье есть тяжело больной ребенок, которому необходима пересадка костного мозга, спасти его может донорство стволовых клеток братиком или сестренкой. Но важно, чтобы малыш-спаситель был здоров и идентичен по тканесовместимости. С помощью ПГТ-М наши специалисты выбирают для переноса эмбрион, который, во-первых, свободен от мутации, во-вторых — гистосовместим с больным ребенком.
И даже этим возможности анализа на моногенные патологии не исчерпываются. Скрининг дает возможность определить резус-фактор будущего человечка – это очень важно в ситуациях, когда вынашивание малыша сопряжено с риском резус-конфликта.

Показания для проведения ПГТ-М

• случаи наследственных заболеваний в семейной истории супругов;
• носительство у будущего отца или будущей матери;
• необходимость пересадки стволовых клеток старшему больному ребенку;
• вероятность резус-конфликта при беременности в результате ЭКО.

В подавляющем большинстве случаев ЭКО с ПГТ показано парам с диагнозом бесплодие. Но бывает, что у партнеров нет проблем с самостоятельным зачатием и вынашиванием ребенка, однако им рекомендуют ВРТ. Причина — в высоком риске передачи ребенку наследственной патологии и необходимости провести преимплантационное обследование на моногенные заболевания. Сделать ПГТ можно только в рамках программы экстракорпорального оплодотворения.

Технологии

В генетической лаборатории, с которой сотрудничает наш центр репродукции, тестирование проводитсяметодом полимеразной цепной реакции с анализом полиморфизма длины рестрикционных фрагментов. У генетиков есть тест-системы для всех достаточно распространенных моногенных заболеваний. Если среди отсутствует тест для того заболевания, которое диагностировано у пары, он разрабатывается в сжатые сроки.

Как проходит ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием?

Генетическое тестирование проводят до процедуры переноса, то есть до того, как пациентка забеременеет — в этом принципиальное отличие метода от других видов скрининга на генетические нарушения.

Большинство программ ВРТ начинаются со стимуляции яичников гормональными препаратами. Этот этап нужен, чтобы в рамках одного цикла в организме женщины созрело несколько яйцеклеток. Затем созревшие яйцеклетки (ооциты) забирают из яичников с помощью трансвагинальной пункции фолликулов. Полученные ооциты в лабораторных условиях оплодотворяют сперматозоидами будущего папы. Оплодотворенные яйцеклетки 5-6 дней выращивают в инкубаторе в специальных средах под пристальным наблюдением эмбриологов. ПГД проводится после завершения культивирования. Для проведения теста у эмбрионов забирается от 3 до 5 клеточек.

Генетическое тестирование расширяет возможности отбора бластоцист, позволяет переносить только те, у которых нет хромосомных аномалий и генетических мутаций. ПГТ-А и ПГТ на моногенные заболевания отличаются по решаемым задачам и по способам проведения. Но проходят по одной схеме. Рассмотрим её поэтапно.

1 этап — консультация специалиста

На консультации лечащего репродуктолога или генетика определяется целесообразность проведения генетической теста и параметры, на которые будут проверяться эмбриончики.
Практика показывает, что будущие родители могут не подозревать о случаях мутаций или наследственных болезней в прошлых поколениях. Чтобы исключить такую возможность, в клинике проводится тест на носительство мутаций. По его результатам врач-генетик совместно с эмбриологом и репродуктологом вырабатывают схему, которая позволяет избежать осложнений беременности и рождения больного ребенка.

Можно ли провести сразу оба вида ПГТ? ПГТ-А и ПГТ-М дополняют друг друга и поэтому могут быть совмещены. Такое совмещение дает более полный результат, получив который будущие родители могут не волноваться по поводу здоровья своего малыша.

2 этап — получение материала для ПГТ

В результате ЭКО формируются эмбрионы. Они развиваются в пробирке 5-6 суток до стадии бластоцисты. Стадия бластоцисты является оптимальной не только для помещения в полость матки или заморозки, но и для проведения ПГД. За 5-6 дней у зародышей формируется внутриклеточная масса и трофэктодерма — внешний слой клеток, из которого позже образуется плацента. Забор материала у бластоцист проводится методом биопсии с использованием специальных микроманипуляционных инструментов и лазера. Во время биопсии эмбриолог аккуратно отделяет несколько клеточек от каждого эмбриона. Клетки берутся из трофэктодермы. Они и будут исследоваться генетиками. На пятый день количество клеточек у бластоцисты уже более 200, процедура взятия нескольких из них безопасна для будущего малыша. Забор материала проводится в нашей эмбриологической лаборатории.

Не навредит ли будущему малышу биопсия? Пациенты иногда переживают по этому поводу. Тревожиться не о чем. Повторим, что на пятый-шестой день количество клеточек у бластоцисты уже более 200. При этом каждая из них еще остается полипотентной, подходящей для формирования полноценного организма. Поэтому процедура взятия нескольких клеток не несет никакой угрозы для здоровья будущего малыша. Особенно если биопсию проводит опытный эмбриолог, который использует лазерную технику. Безопасность биопсии подтверждена многочисленными исследованиями. В одном из них, представленном в 2019 году, влияние биопсии бластоцист на развитие беременности и роды оценивалось на примере 1000 новорожденных.Результаты показали, что забор нескольких клеточек трофэктодермы не ухудшает перинатальные акушерские исходы.

Интересный факт. Биопсия трофэктодермы безопасна, тем не менее, репродуктивная медицина движется вперед, и ученые разрабатывают более совершенные методы получения материала для тестирования. Уже несколько лет изучается так называемая неинвазивная ПГД, которая исключает биопсию. ДНК для анализа берется из среды, в которой культивируются эмбрионы. Но пока это экспериментальный, далекий от внедрения в клиническую практику метод.

3 этап — транспортировка биопсийного материала

Биопсийный материал помещается в пробирку и транспортируется в генетическую лабораторию. При этом соблюдаются строгие температурные условия. Сами бластоцисты остаются в клинике — их замораживают методом витрификации и оставляют в криобанке «Линии жизни» до получения результатов.

Зачем нужна криоконсервация?
Анализ полученных клеток трофэктодермы требует времени, криоконсервация позволяет сохранить бластоцисты до того момента, когда будут получены результаты и лечащий репродуктолог назначит дату переноса. Витрификация (быстрая заморозка) — самый безопасный для бластоцист метод криоконсервации. В эмбрионах, как и в яйцеклетках, много жидкости. Мгновенная заморозка предотвращает образование кристаллов льда, способных повредить хрупкие клетки. Витрификация проводится в эмбриологической лаборатории «Линии жизни». После нее «снежинки» (так пациенты ласково называют свои замороженные бластоцисты) помещаются в наше криохранилище, где они ждут результатов при сверхнизких температурах. Грамотно проведенный цикл заморозки-разморозки никак не влияет на жизнеспособность и качество бластоцист. Шансы стать родителями после криопереноса такие же, как после переноса «свежих». А в некоторых случаях криоперенос даже повышает вероятность успеха программы ЭКО.    

Подробно про криоперенос (криопротокол)

4 этап — тестирование

В лаборатории генетики выделяют из клеток, полученных во время биопсии, ДНК. Клеточные ядра фиксируются на предметном стекле и исследуются по той или иной технологии. Преимплантационная диагностика, будь то ПГТ-А или ПГТ-М, представляет собой очень сложный и высокотехнологичный тест. Для её проведения мы сотрудничаем с ведущими генетическими лабораториями России.

5 этап — выдача заключения

По результатам ПГД генетики выдают свое заключение: какие из эмбрионов здоровые и рекомендованы к криопереносу, а какие переносить нельзя по причине анеуплоидии или генетической мутации. В некоторых случаях после после получения результатов исследования пациентам показана консультация генетика. На приеме генетик разъясняет результаты и разрабатывает план действий при найденных отклонениях.

Завершающим этапом программы с ПГД становится криоперенос одобренной генетиками бластоцисты в полость матки. Это заведомо качественный образец, поэтому шансы на то, что программа приведет к желаемому результату, очень высоки!

Инфографика с этапами развития оплодотворенной яйцеклетки и проведения ПГД

Когда нужна консультация генетика после ПГТ?

Чаще всего результаты тестирования не вызывают вопросов у пациентов и их лечащего репродуктолога. Понятно, что делать, когда в заключении генетиков указано — вот у этого образца все в норме, его можно переносить будущей мамы, а вот этот анеуплоидный, с трисомией, его переносить нельзя.

Но бывают неоднозначные ситуации, когда перенос бластоцисты может привести к беременности и рождению здорового малыша, а может не привести. Такие эмбрионы называются мозаичными или мозаиками, они содержат в себе клетки как с правильным хромосомным набором, так и с неправильным. С мозаиком в некоторых ситуациях остается шанс, что аномалия не проявит себя, беременность наступит, и родится здоровый малыш.

Если кроме мозаика по результатам ПГТ есть качественный эуплоидный эмбрион, то сомнительный переносить не надо. Но как поступить, если исследовались всего две бластоцисты, одна оказался анеуплоидной, а вторая мозаичной? Или бластоциста с мозаицизмом – одна-единственная, а прогноз на успех следующих программ ЭКО не очень радужный в силу возраста?

В таких непростых ситуациях пациентам показана консультация врача-генетика. На приеме специалист:

• разъясняет результаты генетического тестирования – в какой хромосоме нарушения, насколько они значительны;
•  информирует о рисках при использовании мозаика;
• разрабатывает план действий, как минимизировать риски (он, например, может включать обязательное проведение пренатальной ДНК-диагностики в случае наступления беременности).

Использовать или нет мозаик, когда на него возлагается последняя надежда — дискуссионный вопрос современной репродуктивной медицины. В нашем центре репродукции будущие родители получают от специалистов всю необходимую информацию, чтобы принять решение.

Юлия Алексеевна Колода, репродуктолог, кандидат медицинских наук:

«Конечно, мы иногда получаем в программах ВРТ мозаичные эмбрионы. Хотя, как правило, по результатам ПГТ-А есть выбор, и мы спокойно переносим эуплоидные бластоцисты. Но если остался всего лишь один эмбрион, и он мозаичный, то здесь очень важны рекомендации генетиков, к которым мы прислушиваемся. Генетики обсуждают с пациентами, есть ли смысл переносить конкретный эмбрион с мозаицизмом, каковы возможные последствия такого шага.
Решение принимается на основании целого ряда критериев. Учитывается, по какой хромосоме выявлен мозаицизм. Важен тип мозаицизма. Обязательно принимается во внимание процент мозаицизма. В 2019 году было представлено интересное исследование. Его авторы взялись переносить мозаичные бластоцисты, которые отказались использовать для достижения беременности в других клиниках. И у них рождались здоровые дети. Правда, к сожалению, были и самопроизвольные прерывания беременности, и хромосомные аномалии, выявленные во время вынашивания ребенка, и рождение больных детей. Это подтверждает необходимость взвешенного подхода, призванного обеспечить пациентам максимальную безопасность».

Подводим итоги

Точность генетической диагностики превышает 95%. Достоверность анализа во многом зависит от квалификации эмбриолога, выполняющего биопсию трофоэктодермы, от технологии, которую используют генетики для проведения исследования. Для эмбриологов «Линии жизни» выполнение биопсии — рутинная манипуляция, отработанная до мелочей. Высокая квалификация, опыт и использование передового микроманипуляционного оборудования позволяют им получать биопсийный материал с ювелирной точностью. Само исследование проводится в партнерских генетических лабораториях международного уровня с использованием передовых методик, таких как массивное параллельное секвенирование (Now-Generation Sequencing или NGS).

При этом проведение анализа до криопереноса не отменяет необходимости скринингов во время вынашивания малыша. Эти исследования пациентки, которые достигли в программе ВРТ с ПГТ долгожданного результата, тоже могут пройти в нашей клинике. Кроме обязательных скринингов будущим мамам в «Линии жизни» доступно проведение неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ).

Подробно про неинвазивные пренатальные скрининги

Внедрение ПГД в сферу вспомогательных репродуктивных технологий в свое время произвело настоящую революцию и значительно расширило возможности врачей. Тестирование повышает шансы на достижение беременности и её благополучное течение, помогает избежать рождения больного ребенка,  сберечь силы для воспитания малыша.

Сколько стоит экстракорпоральное оплодотворение с преимплантационным тестированием? Стоимость ПГД высокая, это обусловлено наукоемкостью исследования. Однако задачи, с которыми успешно справляется сложный скрининг, другими способами не решить. Расходы на проведение тестирования зависят от количества исследуемых бластоцист, метода, который используется для анализа. Получить представление о ценах можно в этом разделе нашего сайта. Более точную информацию специалисты предоставляют будущим родителям на консультации.

Наступление заветной беременности и рождение здорового малыша — главные ценности для пары, планирующей ЭКО для преодоления бесплодия. Нужна ли преимплантационная диагностика вам? Какой вид исследования выбрать, может быть, оба? ПГТ — сложная научная область, без помощи специалиста в ней не сориентироваться. В клинике «Линия жизни» можно пройти консультацию генетика. Главная задача врача-генетика — спрогнозировать риски и шансы на рождение здорового малыша.

Для записи на прием к врачу-репродуктологу или генетику позвоните нам или напишите в онлайн-чат на сайте.