Фертильность женщины, её способность к деторождению зависит от овариального резерва — количества яйцеклеток в яичниках, которые потенциально могут участвовать в формировании беременности. Запас яйцеклеток важен как для естественного зачатия, так и при проведении программы ЭКО. Оценить его можно по уровню антимюллерова гормона (АМГ) в крови.
Каким должен быть АМГ для ЭКО? Возможно ли вступление в протокол с антимюллеровым гормоном ниже нормы? Как повысить АМГ у женщин перед ЭКО и можно ли это сделать? Отвечаем на волнующие многих будущих мам вопросы в этой статье.
Антимюллеров гормон и овариальный резерв
Для естественного зачатия нужно, чтобы в одном из яичников женщины созрела качественная яйцеклетка (ооцит), затем попала в маточную трубу и встретилась там со здоровым сперматозоидом. Если сперматозоиды вырабатываются в мужском организме практически на протяжении всей жизни, то запас ооцитов в яичниках женщины — это невозобновляемый ресурс. Он даётся с рождения, закладываясь на этапе внутриутробного развития, и, к сожалению, может только снижаться.
Обычно девочка рождается примерно с 2 миллионами зачаточных яйцеклеток в яичниках. Кажется, это очень много. Но, к началу репродуктивного возраста яичниковый запас уже заметно меньше. Дальше он только уменьшается, постепенно подводя женщину к менопаузе. Хотя уменьшение количества ооцитов у разных женщин идёт разными темпами, в 30 лет их всегда меньше, чем в 25. Примерно с 35-ти темпы снижения овариального запаса ускоряются. После сорока яичниковый резерв истощается. У кого-то это происходит чуть раньше, у кого-то — чуть позже.
Логично, что чем меньше ооцитов в женском организме, тем ниже в каждом конкретном менструальном цикле шансы на овуляцию и зачатие. В 40—42 вероятность забеременеть естественным путём очень мала, затем она становится нулевой. Менопауза наступает в среднем в 50 лет, но способность к зачатию исчезает раньше — вскоре после сорока. Истощение овариального запаса и связанное с этим бесплодие — неизбежный и естественный этап в жизни каждой женщины.
Вместе с уменьшением овариального резерва с годами увеличивается количество ооцитов с хромосомными поломками (анеуплоидиями). С такими яйцеклетками беременность либо не наступает, либо самопроизвольно прерывается, либо завершается рождением больного ребёнка.
С годами запас ооцитов в яичников снижается у всех женщин, но темпы этого снижения могут быть отличаться, как и возраст наступления менопаузы. К тому же, снижение овариального резерва бывает преждевременным. Количество ооцитов может уменьшиться раньше срока в результате оперативного вмешательства на органах репродуктивной системы или генетических особенностей. К угнетению функции яичников часто приводит противораковая терапия.
Как узнать овариальный резерв? Основным биологическим маркером, отражающим количество ооцитов в яичниках, является концентрация антимюллерова гормона (АМГ) в крови женщины. Этот гормон вырабатывается гранулезными клетками преанатральных и антральных фолликулов — тех, в которых в будущем могут созреть яйцеклетки. Чем меньше перспективных фолликулов в яичниках, тем ниже уровень антимюллерова гормона в крови.
Когда сдавать АМГ?
Уровень АМГ определяется при анализе венозной крови. Этот анализ показано сделать:
- при планировании естественной беременности, особенно после 35 лет — чтобы понять, сколько времени у женщины в запасе для самостоятельных попыток, и имеют ли они смысл;
- при обращении к репродуктологу с жалобами на отсутствие беременности — чтобы определить, не является ли причиной бесплодия снижение овариального резерва;
- после операций на органах репродуктивной системы или противораковой терапии — для понимания, не привело ли лечение к преждевременному снижению запаса яичников;
- при подготовке к программе ВРТ — ЭКО при низком АМГ провести возможно. Однако надо учитывать, что при крайне выраженном снижении АМГ – эффекта от программы можно не получить. А также, при сниженном овариальном резерве нужен особый подход к проведению ЭКО.
В программе ЭКО определение уровня АМГ также позволяет врачу-репродуктологу корректировать дозировки гормональных препаратов на этапе стимуляции, определять риски гиперстимуляции.
Когда и как сдаётся кровь на АМГ? Выработка антимюллерова гормона не меняется в течение менструального цикла, поэтому сдавать кровь можно в любой день. Для исследования берётся кровь из вены. Специальной подготовки к сдаче крови не требуется.
Антимюллеров гормон. Норма у женщин для ЭКО
Для ЭКО овариальный запас очень важен. При низком запасе яичников снижается эффективность стимуляции, и для экстракорпорального оплодотворения удаётся получить меньше ооцитов. Между тем, успех попытки ВРТ напрямую зависит от количества созревших в результате стимуляции яйцеклеток и, соответственно, количества полученных эмбрионов. Разработаны специальные протоколы, которые позволяют добиваться беременности со сниженным овариальным резервом. Но когда яичники истощены, проводить экстракорпоральное оплодотворение просто не с чем.
Какой уровень АМГ считается нормальным? Нормы как таковой не существует. Есть показатели с которыми можно забеременеть, и есть цифры, с которыми беременность труднодостижима либо невозможна. Кроме того, имеет значение возраст женщины.
- Уровень АМГ от 2 до 10 нг/мл можно считать нормальным. Если у молодой женщины АМГ близок к 2 нг/мл или опускается ниже, велика вероятность преждевременного истощения яичников.
- Концентрация менее 1 нг/мл говорит о приближении менопаузы.
- Уровень более 10 нг/мл даёт основание подозревать СПКЯ или другие нарушения.
Какой АМГ должен быть для ЭКО? Считается, что концентрация антимюллерова гормона менее 1,2 нг/мл сильно снижает шансы на получение качественных яйцеклеток для экстракорпорального оплодотворения. Так, согласно Приказу Минздрава 31.07.2020 № 803н, который регулирует в нашей стране сферу применения вспомогательных репродуктивных технологий, АМГ ниже 1,2 нг/мл является ограничением для проведения ЭКО по ОМС. На лечение не по ОМС это ограничение не распространяется. Решение о целесообразности попыток получить собственные яйцеклетки в программе ЭКО пациенты принимают совместно с лечащим врачом-репродуктологом.
Повышенный антимюллеров гормон тоже имеет значение. Он не является ограничением для проведения программы ВРТ, однако требует особого подхода. Так, при избыточном овариальном резерве, связанным с СПКЯ, ЭКО может проводиться с криоконсервацией всех полученных эмбрионов и криопереносом в одном из следующих циклов.
Почему так важно получить в программе ЭКО достаточное количество ооцитов? Во-первых, не каждая яйцеклетка оплодотворяется. Во-вторых, не из каждой яйцеклетки эмбрион получается эуплоидным, то есть, с правильным хромосомным набором.
Есть данные, что в возрасте 35 лет для получения здорового эмбриона в программе ЭКО требуется 6 яйцеклеток, в 35-37 лет — уже 8, в 38-40 лет — 10, а в 41-42 года — не меньше 18. Женщинам старше 42 лет для получения эуплоидного эмбриона необходимо в среднем 30 ооцитов и больше. Такая отрицательная динамика связана с возрастным снижением качества женских яйцеклеток, ростом количества клеток с анеуплоидиями.
Это все усреднённые показатели. Репродуктологи и эмбриологи клиники «Линия жизни» добиваются беременности и всего с двумя или даже одной яйцеклеткой. В нашем центре репродукции применяются протоколы, разработанные специально для пациенток с низким АМГ. Например, ЭКО с мягкой стимуляцией направлено именно на получение двух-трёх, но качественных яйцеклеток. Ещё есть ЭКО с двойной стимуляцией, другие подходы и протоколы. Однако важно понимать, что возможности медицины в любом случае зависят от естественных резервов организма.
С каким АМГ берут на ЭКО в «Линии жизни»? Решение всегда принимается индивидуально. Врач смотрит не только на уровень антимюллерова гормона, но и на возраст, а также обязательно оценивает количество фолликулов в яичниках на начало менструального цикла: 5 и менее фолликулов по УЗИ — показатель низкого овариальном резерве. Может учитываться уровень других гормонов, например — фолликулостимулирующего (ФСГ). Большое значение имеет возраст. Обычно при одинаково низком уровне антимюллерова гормона шансы на успех ЭКО с собственным биоматериалом будут более высокими у женщины младше 35 лет, просто потому что у неё более качественные ооциты.
В любом случае ЭКО с низким антимюллеровым гормоном проводится и проводится часто. Шансы на достижение беременности с АМГ ниже 1,2 нг/мл есть. Важно осознавать, что они значительно меньше, чем если бы концентрация АМГ составляла 2 нг/мл или 2,5 нг/мл. И еще необходимо понимать следующее: при определённых результатах антимюллерова гормона и, в сочетании с УЗ-фолликулометрией, врач может порекомендовать пациентам использование донорского биоматериала, как максимально эффективного метода достижения беременности. На ЭКО с половыми клетками донора бывает сложно решиться, но зато здесь очень высока вероятность, что первая же попытка окажется успешной.
Как повысить АМГ для ЭКО?
Низкий АМГ — следствие, а не причина низкого овариального резерва. К сожалению, способов пополнить запас яйцеклеток в яичниках наука пока не придумала. Не существует лекарственных препаратов, витаминов, бадов или физиотерапевтических процедур, которые бы могли реально влиять на уровень антимюллерова гормона. Врачи ограничены естественным репродуктивным потенциалом своих пациенток и вынуждены соотноситься в прогнозах и планах с текущей ситуацией.
Тем важнее не откладывать посещение репродуктолога и начало программы ЭКО! Любое промедление снижает вероятность достижения беременности с собственными ооцитами, потому что время идет и запас яичников продолжает истощаться.
Наши врачи добиваются беременности и при очень низких показателях антимюллерова гормона, когда удаётся получить всего две или даже одну яйцеклетку. Достигается высокая результативность индивидуальным подбором программы ВРТ. Стоимость программ ЭКО можно уточнить на консультации у врача либо по нашему телефону.
