Планирование детей в сорок и позже – тренд нашего времени. Кто-то в зрелом возрасте хочет родить второго или третьего ребенка. А кто-то — впервые стать мамой. К сожалению, часто случается, что осуществив карьерные планы или встретив наконец мужчину, с которым хочется семью, женщина сталкивается с бесплодием. Это касается и нерожавших, и тех, у кого уже есть дети. Так устроено природой: потенциал к материнству в сорок с хвостиком не тот, что в тридцать.
Но ведь сегодня у нас есть ЭКО! Помогает ли метод экстракорпорального оплодотворения преодолевать бесплодие в старшем репродуктивном возрасте? С одной стороны, ответ на вопрос положительный: успешное ЭКО после 40 лет – реальность, и многие пациентки «Линии жизни» стали счастливыми мамами в 41 год и старше. С другой — достичь этой реальности бывает трудно.
Про поздний репродуктивный возраст
Способность женщины зачать ребенка зависит в первую очередь от овариального резерва — количества яйцеклеток в яичниках, которые потенциально могут созреть, быть оплодотворены и дать начало новой жизни. Запас яйцеклеток у девочек закладывается еще на стадии внутриутробного развития и не возобновляется в течение жизни — только уменьшается. Есть исследования, которые показывают, что заметное снижение овариального резерва начинается уже в районе 30 лет. Примерно в 35 лет темпы, которыми идет этот естественный процесс, ускоряются. Именно эту отметку врачи условно принимают за начало позднего репродуктивного возраста.
Функциональный резерв яичников становится все меньше, вместе с этим снижается вероятность забеременеть. После 40 лет, как бы молодо не выглядела и не ощущала себя женщина, ее шансы на рождение ребенка стремительно опускаются к нулю, так как снижается биологическая фертильность. Наступление бесплодия в определенный момент, к сожалению, запрограммировано природой.
Наряду со снижением количества половых клеток с возрастом ухудшается их качество. В связи с этим даже при наличии овуляции беременность может не наступить. Кроме того, со снижением качества ооцитов связан возрастающий риск рождения ребенка с хромосомными нарушениями. Так, в 41 год вероятность родить ребенка с синдромом Дауна гораздо выше, чем в 30-35 лет.
Можно ли оценить свой овариальный резерв?
Количественно можно. Это обязательно делается при диагностике бесплодия, перед лечением методом ЭКО. Оценить овариальный резерв рекомендуется женщинам, которые откладывают беременность, а также перед хирургическими вмешательствами на органах малого таза и противораковой терапией (эти виды лечения могут привести к снижению фертильности).
Основными биологическими маркерами современная медицина считает уровень антимюллерова гормона (АМГ) в крови и количество антральных фолликулов в яичниках по УЗИ в начале цикла. О высоких шансах забеременеть говорят показатели АМГ 2 нг/мл и выше. АМГ ниже единицы — признак снижения фертильности женщины. Что касается количества фолликулов, то при достаточном репродуктивном потенциале их должно быть 5-6 в каждом яичнике.
Оценивая овариальный резерв, врач комплексно учитывает все показатели: результаты анализа на АМГ, УЗИ-фолликулометрии, а также возраст — при низких показателях АМГ в 41 год зачать сложнее, чем с тем же уровнем АМГ в 33 года. Все дело в возрастном снижении качества репродуктивных клеток.
Самое главное про ЭКО после 41 и позже
Откладывая беременность, многие женщины очень рассчитывают на вспомогательные репродуктивные технологии: мол, даже если самой забеременеть в силу возраста не получится, то ЭКО гарантированно и быстро поможет. В действительности вероятность успеха ЭКО тоже зависит от возраста. Для экстракорпорального оплодотворения нужны яйцеклетки, а в позднем репродуктивном возрасте именно с ними проблема. В результате врачи вынуждены работать с тем, что удается получить.
Даже у пациенток младше 35 лет не всякая программа ЭКО завершается заветной беременностью и рождением долгожданного малыша. В позднем репродуктивном возрасте путь к победе над бесплодием обычно оказывается сложнее.
По данным из Регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) за 2019 год у пациенток 34 лет и младше частота наступления беременности в программах ЭКО составляет 37 процентов. Для женщин 35—39 лет этот показатель равен 30 процентам. А после 40 лет частота наступления ЭКО-беременностей составляет только 15,4 процента. Частота родов после ЭКО в возрастной группе ≤ 34 лет — 28,5 процента. Для пациенток 35—39 лет частота родов в результате ЭКО составляет 21 процент, для женщин самой старшей возрастной группы — 8,2 процента.
В ЭКО, как и в физиологическом зачатии, поздний возраст снижает шансы на успех. Поэтому будущим мамам 41 года и старше надо быть готовыми к тому, что мечта сбудется не сразу, а после нескольких попыток.
Основные сложности, которые могут помешать успеху экстракорпорального оплодотворения:
- «слабый» ответ организма на воздействие гормональных препаратов, характерный для сниженного овариального резерва — это осложняет получение жизнеспособных яйцеклеток;
- снижение количества эуплоидных эмбрионов — тех, в которых нет хромосомных аномалий и которые подходят для переноса в полость матки;
- невысокая вероятность беременности из-за проблем с имплантацией – к сорока годам в организме часто накапливаются проблемы, которые негативно влияют на состояние матки и качество эндометрия.
Таким образом возраст ставит немало препятствий для успешной реализации ЭКО. И хотя в распоряжении врачей-репродуктологов и эмбриологов сегодня есть разные подходы к диагностике и лечению, обойти естественные сложности удается не всегда. Если становится понятно, что с собственными яйцеклетками шансов на успех нет, то пациентам предлагается донорская программа.
Что может сделать сама пациентка для того, чтобы ее желание стать мамой сбылось? Самое главное — не медлить с обращением к репродуктологу. Записаться на консультацию к профильному врачу необходимо уже после 6 месяцев неудачных попыток забеременеть. А еще лучше — сразу привлечь репродуктолога к планированию беременности, чтобы в случае бесплодия не тратить время на самостоятельные попытки и диагностику у гинеколога, а сразу переходить к лечению методом ЭКО.
Будущим родителям очень важно помнить, что главной ценностью в сфере ЭКО является время, причем счет идет не на годы, а на месяцы.
Итак, главную сложность у пациенток позднего репродуктивного возраста представляет получение перспективных яйцеклеток. Как при сниженном овариальном резерве вырастить достаточное количество ооцитов, пригодных для оплодотворения in vitro?
Стандартные схемы – например, короткий протокол со стимуляцией – работают не очень хорошо. Хотя некоторые пациентки в 40-41 год становятся мамой после обычного классического ЭКО. Впрочем, у кого-то получается и забеременеть естественным путем — к сожалению, так везет далеко не всем.
Универсальной программы, разработанной специально для будущих мам старшей возрастной группы, не существует. Необходима качественная диагностика и индивидуализированный подход. В программе ЭКО может быть задействован весь спектр протоколов. Приведем те схемы, которые особенно часто используются нашими врачами в комбинации друг с другом и другими процедурами из сферы вспомогательной репродукции.
ЭКО с двойной стимуляцией (протокол Duo Stim)
Этот подход к лечению бесплодия показывает хорошие результаты при сниженном овариальном резерве. Заключается он в проведении двух стимуляций в одном и том же менструальном цикле. И после первой, и после второй выполняется процедура пункции фолликулов. «Секрет» схемы состоит в том, что она позволяет развить фолликулы, которые не достигают нужных размеров при первой стимуляции. Благодаря этому можно получить дополнительные яйцеклетки. У пациенток 41 года и старше при сниженном ответе яичников на гормональное воздействие врачи нередко сталкиваются с неравномерным развитием фолликулов в стандартных протоколах. Использование ЭКО Duo Stim может помочь преодолеть эту проблему.
Как правило, решение об использовании схемы Duo Stim принимается лечащим репродуктологом по результатам ультразвуковой диагностики после начала стандартного протокола ЭКО.
ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием
Генетическое тестирование эмбрионов на хромосомные аномалии перед переносом (ПГТ-А) показано всем «поздним» будущим родителям в рамках ЭКО. Причина в том, что с возрастом растет риск получения анеуплоидных эмбрионов с хромосомными аномалиями. Для проведения анализа у эмбрионов, достигших стадии бластоцисты (5-6 день развития), берется несколько клеток методом лазерной биопсии. Процедура получения биоптата безопасна для бластоцисты — это подтверждено многочисленными исследованиями. Биологический материал исследуется в лаборатории, а сами эмбрионы на это время замораживаются.
Из результатов анализа будущие родители и их лечащий врач узнают, какие бластоцисты не имеют хромосомных нарушений и подходят для переноса в полость матки. Преимплантационный генетический скрининг позволяет переносить только эуплоидные бластоцисты. Его выполнение страхует от большого количества неэффективных попыток ЭКО, невынашивания беременности, рождения больного ребенка.
ПГТ-А может проводиться в рамках любого протокола ЭКО. Парам, в которых женщина старше 35 лет, рекомендуется не пренебрегать возможностями этого метода. Если будущей маме 40-41 год или больше, включение преимплантационного скрининга эмбрионов в ЭКО может стать критически важным. В программах донорства яйцеклеток применение ПГТ также оправдано[1] .
Подробно про ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием
ЭКО в естественном цикле
Когда организм не дает нужной реакции на применение гормональных препаратов, стимуляция теряет смысл. В такой ситуации врачи могут попробовать получить одну яйцеклетку в естественном цикле, то есть, без гормонального воздействия. Раньше такой подход практиковался достаточно часто, но с внедрением в клиническую практику протокола с мягкой стимуляцией ЭКО в естественном цикле стало применяться реже. Частота беременности при ЭКО в ЕЦ не превышает 1-2%, поэтому для получения вероятности беременности необходимо не менее 6 циклов.
Подробно про ЭКО в естественном цикле
Мягкое ЭКО
В этом протоколе, как и в классическом со стимуляцией, гормональные препараты используются, но в низких дозах. Мини-ЭКО применяется, когда в яичниках осталось мало яйцеклеток и ожидается, что стандартная стимуляция не даст нужного эффекта. Для женщин старше 40 лет мини-ЭКО может оказаться оптимальным подходом к лечению бесплодия.
Целью протокола является получение нескольких яйцеклеток высокого качества, а не одной, как в ЭКО в естественном цикле. При этом минимальное гормональное воздействие не приводит к ухудшению качества яйцеклеток (с большими дозами гормонов при истощенном яичниковом резерве ассоциируется низкое качество клеток и эмбрионов, в результате ооциты хуже оплодотворяются, а эмбрионы хуже делятся).
Есть и другие протоколы, которые успешно применяются при возрастном снижении овариального запаса. Это, например, японский протокол. В его рамках минимальные стимуляции проводятся в течение нескольких менструальных циклов. Каждая завершается процедурой пункции фолликулов и оплодотворением яйцеклеток. Полученные бластоцисты витрифицируются. Японский протокол позволяет накопить эмбрионы для переноса в полость матки (чтобы было из чего выбирать), повышая тем самым шансы на беременность.
Независимо от схемы ЭКО, для пациенток сорока лет и старше часто используется тактика freeze all. Она предполагает криоконсервацию всех полученных бластоцист и отсроченный перенос в одном из следующих циклов. Востребованность этого подхода объясняется прежде всего тем, что без криоконсервации не провести преимплантационное генетическое тестирование, показанное будущим родителям в возрасте, близком к 40 годам.
Важно еще раз повторить, что универсальной тактики лечения бесплодия не существует. Репродуктивная система каждой будущей мамы уникальна. Особенно в зрелости, когда отпечаток на фертильность накладывают перенесенные заболевания, стрессы и т.д. Поэтому успешный результат с определенным протоколом у одной пациентки совсем не говорит о том, что другой женщине тех же лет эта схема поможет победить бесплодие.
Лечащий врач подбирает схему достижения беременности на основе изучения анамнеза, истории лечения бесплодия, результатов диагностики. Чтобы мечта о малыше исполнилась, важно доверять своему врачу и выполнять его предписания.
ЭКО после 40 с донорской яйцеклеткой
Если программы с собственными ооцитами не дают результатов или заведомо бесперспективны, пациенткам рекомендуют экстракорпоральное оплодотворение с донорским биоматериалом. Например, когда несколько попыток ЭКО в 42 года со своими яйцеклетками не привели к беременности, или обследование показало несостоятельность яичников. В старшем репродуктивном возрасте частота программ с донорскими ооцитами возрастает.
ЭКО с донорским генетическим материалом после 40 лет в отличие от использования собственных клеток не требует каких-то особенных модифицированных протоколов. Главное, чтобы обследование показало – организм пациентки (в первую очередь, матка) готов к имплантации эмбриона и должен справиться с вынашиванием малыша. Вероятность наступления беременности с донорскими ооцитами очень хорошая, ведь доноры молоды и проходят строгую медицинскую проверку.
Подготовка эндометрия
«Плохой» эндометрий — распространенная причина неудачных переносов в любом возрасте, но особенно актуальна эта проблема для пациенток около 40 лет. С годами в репродуктивной системе накапливаются нарушения, которые негативно отражаются на функции эндометрия и состоянии матки. В результате даже перенос качественного эмбриона, полученного из донорской клетки или проверенного ПГТ, может не привести к имплантации и развитию беременности. Поэтому качеству эндометрия, оценки его рецептивности, коррекции функционального слоя матки перед переносом в нашем центре репродукции уделяется особое внимание.
В «Линии жизни» применяются как классические методы диагностики эндометрия (УЗИ, раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией и последующим проведением гистологического исследования), так и современные разработки (ERA-тест, иммуногистохимическое исследование). Для подготовки эндометрия к переносу может применяться медикаментозное лечение, процедура плазмотерапии. Если у пациентки с низким яичниковым запасом выявляются патологические образования в матке, которые необходимо удалить, репродуктологи сначала получают яйцеклетки, а уже потом направляют будущую маму на операцию. Позаботиться о получении яйцеклеток в такой ситуации очень важно, ведь хирургические вмешательства требуют времени на восстановление, а в 40 лет у яичников женщины этого времени осталось слишком мало. Кроме того, некоторые вмешательства могут сами по себе привести к еще большему снижению овариального резерва.
В нашем центре репродукции помогают женщинам старше 40 лет становиться мамами. Если есть шансы на успех с собственным генетическим материалом, врач подбирает протокол индивидуально, использует передовые методы и подходы, увеличивающие вероятность достижения беременности.
Если будущей маме показана донорская программа, мы предлагаем выбрать донора из нашей базы, в которой только тщательно обследованные кандидатки. После достижения беременности многие женщины остаются вести её в нашей клинике.
Репродуктологи «Линии жизни» могут рассказать много историй успеха своих пациенток, ставших мамами в сорок и позже. Записывайтесь на прием к доктору по телефону и в онлайн-чате на сайте.
Время чтения: 7 минут 
12.02.2023 15:18:00 
Автор статьи Потапов Михаил Евгеньевич