ЭКО без гормональной стимуляции

Стандартная программа ЭКО начинается с применения гормонов, которые запускают рост сразу нескольких яйцеклеток. Бывает, что женщинам противопоказано гормональное воздействие, либо пациентки против использования препаратов по иным причинам. Возможно ли ЭКО без гормональной стимуляции? Да, такие программы проводятся. Шансы на беременность в них ниже, чем в стимулированном цикле, но иногда это оптимальный способ преодоления бесплодия.

В самом начале процедуры ЭКО проводились в естественном цикле. И в той программе, в результате которой родилась Луиза Браун, первый «ребёнок из пробирки» никакой стимуляции тоже не было. Но частота беременностей на заре развития сферы ВРТ была очень низкой, работа только с одной яйцеклеткой накладывала свои ограничения. Не каждая яйцеклетка может быть оплодотворена, и не из каждой оплодотворённой яйцеклетки развивается эмбрион, который можно перенести в организм пациентки. К тому же, делать ЭКО в естественном менструальном цикле можно лишь в тех случаях, когда у женщины регулярная овуляция. Проблему учёные и врачи решили введение гормональной стимуляции в протоколы ЭКО. ЭКО со стимуляцией быстро стало стандартом и классикой, так как расширяло круг женщин, которым доступно лечение бесплодия методами ВРТ. И конечно, стимуляция существенно повысила результативность программ экстракорпорального оплодотворения.

Однако по прошествии времени стал актуальным вопрос, можно ли сделать ЭКО без стимуляции гормонами частью современной сферы ВРТ? Разумеется, не отказываясь от протоколов со стимуляцией, а в дополнение к ним. В большинстве случаев оптимальным способом преодоления бесплодия является ЭКО в стимулированном цикле. Но есть ситуации, в которых стимуляция не показана, если у пациентки низкий овариальный резерв, а при некоторых заболеваниях категорически противопоказана. Кроме того, при некоторых заболеваниях и состояниях гормональное воздействие запрещено.

Сегодня ЭКО без стимуляции яичников проводят повсеместно. Есть ряд ситуаций, в которых оно является самым целесообразным или даже единственно возможным способом достижения беременности.

• Наличие у женщины противопоказаний к применению даже малых доз гормональных препаратов. Так стимуляция может быть запрещена, если в анамнезе у пациентки некоторые гормонозависимые виды рака.
• Развитие тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в прошлых попытках ЭКО. СГЯ — самое грозное осложнение стимуляции. При использовании современных гормональных препаратов и схем стимуляции встречается крайне редко, но всё же риск для некоторых пациенток остаётся.
• Прогнозируемый «бедный» ответ яичников на применение гормонов. Такое часто бывает в позднем репродуктивном возрасте и при снижении овариального резерва, не связанном с возрастом. Если женский организм не реагирует должным образом на стимуляцию, то она теряет смысл.

Можно ли ЭКО без гормонов делать без показаний, просто по желанию пациентов? Бывает, что женщины просят репродуктологов провести программу в естественном цикле по каким-то своим причинам, не связанным с медициной (например, стимуляция недопустима для пары по религиозным убеждениям). Если пациенты настаивают на таком варианте лечения, то врачи идут навстречу, но обязательно предупреждают, что прогноз на успех хуже, чем при стандартном ЭКО.

Ограничения на эффективность накладывают два фактора. Первый — в программе может быть получена максимум одна яйцеклетка и максимум один эмбрион. Второй — репродуктологу сложнее следить за естественным процессом роста единственного фолликула. В связи с этими особенностями программу в естественном цикле очень важно проводить у опытного врача в клинике с хорошей эмбриологией.

• Наличие овуляторных менструальных циклов у женщины. Это основное условие. Если с овуляцией проблемы, проводить ЭКО в естественном цикле (ЭКО в ЕЦ) не имеет смысла.
• Наличие у пациентов понимания, что метод менее эффективен, чем стандартное ЭКО.

Единственное отличие программы в естественном цикле от классического ЭКО — отсутствие этапа стимуляции овуляции. В остальном всё проходит в стандартном порядке.

1. Обязательное обследование перед ЭКО
   Перед началом программы пациентка и её партнёр проходят стандартное обследование согласно Приказу Минздрава 31.07.2020 № 803н. Диагностика нужна, чтобы убедиться в соблюдении необходимых условия для проведения ЭКО без стимуляции, в отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности и родам. Если у одного из партнёров выявляются заболевания, которые препятствуют вступлению в протокол или снижают шансы на успех, врач назначает соответствующую медикаментозную терапию или хирургическое лечение. В нашей клинике принимаются результаты анализов и исследований из других медучреждений по месту жительства (главное, чтобы они не были просрочены). Но чтобы скорее вступить в протокол, многие пациенты предпочитают обследоваться в «Линии жизни». Это платно, но зато быстро и с максимальным комфортом. Иногда для повышения шансов на успех требуются дополнительные диагностические меры: анализы и инструментальные исследования, консультации врачей узкой специализации.
2. Отслеживание роста фолликула
   Отсутствие этапа стимуляции не означает, что программа начинается сразу с забора ооцита. С первых дней естественного цикла врач отслеживает рост доминантного фолликула по УЗИ, чтобы не пропустить момента овуляции и правильно выбрать день для получения созревшей яйцеклетки. Кроме УЗИ для контроля созревания фолликула могут использоваться исследования на уровень гормонов. Для проведения ультразвуковой фолликулометрии и сдачи крови несколько раз посещает своего лечащего врача в клинике. Когда доминантный фолликул достигает нужного диаметра, репродуктолог проводит пункцию.
3. Пункция доминантного фолликула
   Зрелую яйцеклетку, как и в программах со стимуляцией, получают с помощью процедуры трансвагинальной пункции фолликулов. Тонкой иглой через прокол стенки влагалища врач аккуратно забирает из фолликула содержащуюся в нём жидкость вместе с ооцитом. Манипуляция проводится с мягкой анестезией, поэтому пациентка не чувствует боли или дискомфорта. Репродуктолог контролирует свои действия по УЗИ, чтобы аспирировать фолликул точно и быстро. Манипуляция продолжается считанные минуты. После пункции женщина пару часов находится в палате под медицинским наблюдением, а потом её отпускают домой.
4. Экстракорпоральное оплодотворение
   Содержимое фолликулов после пункции передается в эмбриологическую лабораторию, где эмбриологи оценивают качество яйцеклетки, подоготавливают её и оплодотворяют спермой партнёра (эякулят мужчина сдаёт в день пункции). Когда программа не включает стимуляцию оплодотворение обычно проводят методом ИКСИ даже при отсутствии мужского фактора бесплодия. При использовании ИКСИ эмбриолог сначала отбирает сперматозоид высокого качества, а затем вводит его специальным инструментом внутрь яйцеклетки. ЭКО с ИКСИ в естественном цикле проводится, чтобы максимально повысить шансы на оплодотворение единственного ооцита.
5. Культивирование эмбриона
   Оплодотворённая яйцеклетка 5-6 дней проводит в инкубаторе, где превращается в эмбрион и достигает стадии бластоцисты. Эта стадия считается оптимальной для переноса в полость матки или криоконсервации. Во время культивирования эмбриологи периодически оценивают, как развивается эмбрион.
6. Перенос или витрификация
   Перенос эмбриона — безболезненная процедура, занимающая 5-10 минут. Репродуктолог получает из эмбриологической лаборатории катетер, в котором уже находится эмбрион в капле культуральной среды. Катетер вводится в полость матки, эмбрион плавно выпускается, катетер аккуратно извлекается. Свои действия врач контролирует по УЗИ. Доказано, что УЗ-контроль повышает результативность переносов. В большинстве программ без стимуляции эмбрион переносят сразу после получения (так называемый «перенос в свежем цикле»). Но бывают, что замораживают методом витрификации для переноса в одном из следующих циклов. Показанием для криоконсервации эмбриона может быть выбранная репродуктологом тактика накопления эмбрионов или необходимость провести преимплантационное генетическое тестирование бластоцисты. Если эмбрион замораживают, цикл, в котором будет проведён криоперенос, определяет репродуктолог.
7. Анализ на определение беременности
   Через 2 недели после переноса или криопереноса пациентка возвращается в клинику для анализа крови на β-ХГЧ. Он показывает, привела ли попытка ЭКО в естественном цикле к заветной беременности, или придётся повторить программу ещё раз. Определение уровня хорионического гонадотропина — единственный точный способ диагностики беременности на самых ранних сроках.

У протокола в естественном цикле есть несколько очевидных плюсов, в связи с которыми он кажется предпочтительным многим пациентам.

• Отсутствует гормональная нагрузка на женский организм, нет необходимости ежедневно делать инъекции препаратов для стимуляции суперовуляции.
• Пациентке не приходится сталкиваться с побочными эффектами стимуляции.
• Программа в естественном цикле обходится пациентам заметно дешевле, чем стандартное ЭКО, так как стоимость гормональных препаратов составляет значительную часть стоимости программы со стимуляцией.

О минусах уже было выше. Это невысокая эффективность и ограничения, из-за которых программа доступна не всем женщинам.

Если есть противопоказания к стимуляции, ЭКО в естественном цикле не является безальтернативным методом. Если противопоказания не абсолютные, то более целесообразным вариантом может оказаться программа с щадящей стимуляцией (так называемое мини-ЭКО). В этой программе гормональные препараты применяются в минимальных дозировках с целью получить две-три качественные яйцеклетки.

Мини-ЭКО также бывает более эффективным, чем естественный цикл, у женщин со сниженным овариальным резервом. При противопоказаниях к стимуляции существует ещё один подход, достаточно новый — ЭКО с IVM. Методика IVM не включает гормонального воздействия. Он предполагает забор из яичников незрелых ооцитов и их дозревание в условиях лаборатории.

Показано ли вашей паре ЭКО в естественном цикле или более предпочтительным будет, например, программа с минимальным гормональным воздействием? А может быть, в вашем случае оптимальный метод преодоления бесплодия — классический протокол со стимуляцией суперовуляции? Получить ответы на эти вопросы можно только на консультации репродуктолога. Записывайтесь на приём в наш центр репродукции, чтобы опытный врач разработал для вас индивидуальную эффективную тактику достижения беременности.