Нарушения овуляции — очень распространённая причина неудач с зачатием ребёнка. Ановуляторное бесплодие — это отсутствие беременности, вызванное тем, что овуляции не происходит (ановуляция) или она происходит нерегулярно. Оно обычно имеет гормональную природу и бывает вызвано дисфункцией гипоталамуса, гипофиза и других органов эндокринной системе. Кроме того, отсутствие овуляции может объясняться преждевременной недостаточностью функции яичников. В этой статье расскажем подробно о природе ановуляции, её причинах, диагностике и лечении.
Об ановуляции говорят, когда не происходит созревания доминантного фолликула и выхода созревшей яйцеклетки из яичника во время менструального цикла. Хроническая ановуляция вызывает бесплодие , так как яйцеклетка необходима, чтобы забеременеть. Возможных причин ановуляции достаточно много, поскольку в процессе овуляции участвуют несколько гормонов.
Механизм овуляции и женское ановуляторное бесплодие
Овуляция — выход яйцеклетки (ооцита) из яичника. Овуляция в среднем происходит на 14 день 28-дневного менструального цикла. В процессе участвуют несколько гормонов. Начинается всё, когда гипоталамус (часть головного мозга) высвобождает гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). ГнРГ оказывает влияние на гипофиз (железу головного мозга), запуская выработку фолликулостимулирующий и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ).
Примерно между 6 и 14 днями менструального цикла под воздействием фолликулостимулирующего гормона в яичниках запускается рост нескольких фолликулов (небольших мешочков с жидкостью, содержащих развивающиеся яйцеклетки). Один из них обгоняет другие и становится доминантным. Именно в нём в период с 10 по 14 день менструального цикла полностью созреет яйцеклетка. Примерно на 14 день резкий всплеск лютеинизирующего гормона заставляет яичник выпустить созревшую яйцеклетку. Это и есть овуляция.
Покинув яичник, яйцеклетка попадает в фаллопиеву (маточную) трубу, где может встретиться со сперматозоидом и далее, оплодотворенная яйцеклетка начинает путешествие по фаллопиевой трубе к матке, которое длится примерно 5 дней. По мере движения яйцеклетки в женском организме повышается уровень ещё одного «репродуктивного» гормона — прогестерона. Он участвует в подготовке эндометрия (слизистой оболочки, выстилающей полость матки) к беременности.
Изредка циклы без овуляции бывают у здоровых женщин без репродуктивных проблем. Пара ановуляторных циклов в год — это нормально.
Но если овуляции нет чаще, снижаются шансы на зачатие ребёнка. Хроническая ановуляция становится причиной бесплодия. Согласно медицинской статистике, примерно 25% обращений к врачам в связи с отсутствием беременности связаны с ановуляцией. При этом ановуляторное бесплодие может быть первичным (когда у женщины ни разу не было беременности с начала репродуктивного возраста) и вторичным (когда хотя бы одна беременность в прошлом была). Нередко ановуляция сочетается с другими причинами бесплодия — например, с трубным фактором.
Причины ановуляторного бесплодия
Как правило, причиной проблем с овуляцией становится недостаток или избыток определённых гормонов, прежде всего тех, что участвуют в овуляции: ГнРГ, ФСГ, ЛГ. Однако даже тестостерон и пролактин, не участвуя напрямую в созревании и выходе яйцеклетки, могут влиять на гормоны, необходимые для овуляции.
Рассмотрим подробнее гормональные сбои, которые могут привести к нарушениям овуляции.
Гиперандрогения — повышенный уровень андрогенов
В группу андрогенов входят тестостерон, андростерон и андростендион. Хотя андрогены часто называют мужскими гормонами, но женский организм их также вырабатывает пусть и в небольшом количестве. Когда у женщины уровень андрогенов в крови выше нормы, это состояние называется гиперандрогенией. Гиперандрогения может препятствовать росту и созреванию фолликулов, в результате овуляции не происходит.
Повышенный уровень андрогенов в женском организме может быть связан с:
- синдромом поликистозных яичников (СПКЯ);
- ожирением;
- проблемами с надпочечниками;
- заболеваниями гипофиза;
- приёмом некоторых препаратов (например, анаболических стероидов).
Дисфункция гипофиза
Гипофиз вырабатывает лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, необходимые для овуляции. Если ваш гипофиз не вырабатывает достаточно ЛГ и ФСГ, это может вызвать ановуляцию. Гипофиз может не выделять нужного количества ЛГ и ФСГ при следующих состояниях:
- очень низкая масса тела;
- длительные и интенсивные физические нагрузки (например, профессиональные перегрузки у спортсменок);
- повреждение или опухоль гипофиза;
- синдром Шихана.
Гиперпролактинемия — повышенный уровень пролактина
Пролактин вырабатывается гипофизом. В основном этот гормон известен тем, что стимулирует лактацию. Но ещё пролактин подавляет выработку ЛГ и ФСГ, необходимых для овуляции. Соответственно, если пролактина в крови слишком много, это может мешать овуляции.
Повышенный уровень пролактина в женском организме может быть связан с:
- пролактиномой — доброкачественным новообразованием гипофиза;
- повреждением гипофиза;
- некоторыми заболеваниями почек, печени, щитовидной железы;
- приёмом некоторых медицинских препаратов.
Низкий уровень гормонов щитовидной железы
Щитовидная железа вырабатывает два очень важных для функционирования организма гормона — трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Низкий уровень тироксина в крови может увеличивать выработку гипофизом пролактина, который, как уже сказано, подавляет гормоны, необходимые для овуляции. Состояние, когда щитовидная железа вырабатывает слишком мало гормонов, называется гипотиреозом.
Низкий уровень гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)
Гипоталамус продуцирует гонадотропин-рилизинг-гормон, влияющий на уровень необходимых для овуляции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Низкий уровень ГнРГ в крови, вызванный повреждением гипоталамуса, может таким образом стать причиной ановуляции.
Ранняя менопауза
Отсутствие овуляции может объясняться не только гормональными нарушениями, но и сильным снижением овариального резерва. После 40 лет это естественный процесс, связанный с возрастом. Но бывает, что яичники истощаются гораздо раньше положенного срока — до 35-ти и даже до 30 лет. Преждевременный климакс может быть связан с перенесёнными операциями, затрагивающими яичники, противораковой терапией, генетическими особенностями организма.
Диагностика ановуляторного бесплодия
Основным симптомом отсутствия овуляции являются нарушения менструального цикла. Очень часто ановуляция больше никак себя не проявляет, но могут также наблюдаться симптомы заболевания или состояния, которое привело к проблемам с созреванием и выходом яйцеклетки. Это, например, избыточный рост волос по мужскому типу, ухудшение состояния кожи. В домашних условиях можно сделать аптечный тест на определение овуляции, но точно разобраться в том, есть она или нет, способен только репродуктолог или гинеколог в условиях медицинского учреждения.
Обследование на ановуляторное бесплодие обычно включает определение овуляции или её отсутствия по УЗИ, анализы крови на гормоны (ЛГ, ФСГ, эстрадиол и др.). Также врач может назначить УЗИ щитовидной железы, направить на МРТ или КТ головного мозга (томография назначается для оценки состояния гипофиза и гипоталамуса).
Лечение ановуляторного бесплодия
Что дальше, если врач диагностировал хроническую ановуляцию и ановуляторное бесплодие? В некоторых случаях лечения как такового не требуется. Пациентке достаточно внести изменения в свой образ жизни.
- Минимизировать уровень стресса. Считается, что стресс повышает вероятность развития нарушений овуляции. Иногда цикл восстанавливается после того, как женщина ограничит стрессовые факторы в своей жизни, научится справляться с тревожностью с помощью йоги, медитации, прогулок и т.д.
- Уменьшить / увеличить индекс массы тела (ИМТ). При избыточном весе лечащий врач в рамках лечения ановуляции может порекомендовать похудеть. При слишком маленьком весе, наоборот, — набрать килограммы. Иногда нормализации массы тела оказывается достаточно для восстановления овуляторного цикла.
- Уменьшить частоту и интенсивность физических нагрузок. Если лечащий врач подозревает, что женщина слишком активно и интенсивно занимается спортом, он советует ей уменьшить время тренировок, а также снизить нагрузки на организм.
- Скорректировать медикаментозное лечение, назначенное по другим причинам (если именно оно могло привести к нарушениям овуляции).
Но чаще лечение всё-таки требуется. Так, если обнаруживаются некоторые эндокринные нарушения, то требуется их вылечить или скорректировать у профильного специалиста. Тогда наладится и овуляция. Например, при гипотиреозе эндокринолог назначает медикаментозную терапию, которая направлена на нормализацию функции щитовидной железы. В редких случаях (при выявлении новообразований гипофиза) показано хирургическое лечение у нейрохирурга.
При синдроме поликистозных яичников гинеколог или репродуктолог назначает лечение этого заболевания. Оно может заключаться в применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в течение нескольких овуляторных циклов. При неэффективности КОК пациентке проводится медикаментозная стимуляции овуляции. Во время стимуляции женщина принимает специальные гормональные препараты (гонадотропины) в форме инъекций или таблеток. Цель — «запустить» созревание и выход яйцеклетки из яичника. Предварительно врач разрабатывает схему применения медикаментов, пациентка должна строго её придерживаться. Врач контролирует ответ яичников на стимуляцию с помощью УЗИ, когда овуляция происходит отправляет женщину пытаться забеременеть.
Если лечение не приводит к достижению самостоятельной беременности, шанс на рождение малыша всё равно остаётся. Его обеспечивает ЭКО и другие вспомогательные репродуктивные технологии.
При ЭКО будущей маме сначала стимулируют яичники (примерно так же, как при обычной стимуляции овуляции, но применение препаратов направлено на созревание в одном цикле сразу нескольких яйцеклеток). Затем созревшие яйцеклетки извлекают из яичников во время трансвагинальной пункции фолликулов. Эта процедура представляет собой малую гинекологическую операцию, её проводит репродуктолог под контролем УЗИ. Полученные яйцеклетки оплодотворяются в лаборатории спермой партнёра пациентки или донорским биоматериалом. Если ановуляция у женщины сочетается с мужским фактором бесплодия, экстракорпоральное оплодотворение проводится методом ИКСИ (эмбриолог отбирает лучший сперматозоид и вводит его специальной иглой внутрь яйцеклетки).
Оплодотворённые яйцеклетки превращаются в эмбрионы, которые несколько дней развиваются в инкубаторе. На 5-6 день после пункции один эмбрион переносят в полость матки женщины для наступления беременности, остальные замораживают методом витрификации для будущих переносов. Если для этого есть медицинские показания, все эмбрионы замораживают, а перенос проводят в одном из следующих циклов.
При ановуляторном бесплодии, когда другие методы не помогают запустить овуляцию, ЭКО в подавляющем большинстве случаев приводит к долгожданной беременности. Правда, для этого может потребоваться несколько попыток.
Протокол ЭКО подбирает репродуктолог в зависимости от диагноза, возраста и состояния здоровья женщины. Например, при синдроме поликистозных яичников показаны программы с щадящей стимуляцией и криоконсервацией всех полученных эмбрионов. Перенос в криоцикле при СПКЯ позволяет избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников, риск которого у этой группы пациенток повышен. При других причинах ановуляции могут применяться другие протоколы. Если есть необходимость, к подготовке будущей мамы и проведению программы привлекается врач-эндокринолог.
Если вы безуспешно пытаетесь забеременеть и подозреваете у себя ановуляцию, записывайтесь на консультацию к одному из опытных репродуктологов клиники «Линия жизни». Доктор проведёт необходимую диагностику, определит, действительно ли дело в отсутствии овуляции и только ли в ней, а затем разработает оптимальную тактику достижения беременности.
