В каком возрасте снижается овариальный резерв

Что такое овариальный резерв и его значение в оценке репродуктивного потенциала женщины

Каждая девочка рождается с определенным запасом яйцеклеток в тканях яичников. Пул этих клеток в среднем составляет 5-7 миллионов штук. До полового созревания большинство из них рассасывается, и к первой менструации количество фолликулов в яичниках девушки составляет от 300 до 500 тысяч ооцитов.

Овариальный резерв – тот самый запас ооцитов (яйцеклеток), который есть у женщины от рождения. Он отражает реальный репродуктивный потенциал женщины.

С каждым менструальным циклом расходуется несколько клеток из этого запаса. Из них до овуляции (зрелости) в один овуляторный цикл (цикл, в котором произошла овуляция) доходит обычно 1-2 доминантных фолликула, редко – больше. Остальные фолликулы в цикле погибают. Поэтому данный показатель имеет прямую связь с возрастом: чем старше женщина, тем больше прошло менструаций, тем больше фолликулов потрачено из запаса.

Оценка овариального резерва – важный показатель фертильности (то есть способности к зачатию) конкретной женщины. Значение овариального резерва при планировании беременности, диагностике или лечении бесплодия сложно переоценить, так как его объем напрямую связан с потенциальной возможностью к зачатию. Чем меньше яйцеклеток – тем меньше вероятность забеременеть даже с применением гормональной стимуляции, особенно в возрасте 35+. Возраст женщины в данном случае влияет не только на количество, но и качество яйцеклеток, гормональные особенности и общее состояние здоровья будущей мамы.

Причины снижения овариального резерва

Снижение овариального резерва (СОР) – состояние, при котором с каждым менструальным циклом снижается количество и качество ооцитов. Вместе с этим снижается и ответ яичников на гормональную стимуляцию.

Причины снижения овариального резерва у женщины, помимо возраста, следующие:

• Последствия оперативного вмешательства на яичниках и/или трубах
• Воспалительные заболевания половой сферы, эндометриоз
• Нездоровый образ жизни: в частности, употребление алкоголем, курение, химическая интоксикация
• Экология
• Вредные условия труда (излучение, химические вещества)
• Генетика: преждевременное истощение придатков, так же, как и возраст наступления менопаузы – наследственный фактор
• Аутоиммунные заболевания
• Синдром Шершевского-Тернера (врожденное заболевание, при котором утрачена Х-хромосома или ее часть), другие хромосомные мутации
• Также существует идиопатическое снижение овариального запаса – когда причины этого явления у пациентки выяснить не удается.

Возрастные изменения овариального резерва

В среднем после 35 лет организм женщины начинает претерпевать гормональные изменения, что приводит к снижению фертильности. Ускоряется и снижение овариального резерва, вместе с этим растет процент неполноценных яйцеклеток. В каком возрасте и как происходит снижение овариального резерва, рассмотрим ниже:

• Овариальный резерв в ранней репродуктивной возрастной группе (20-30 лет) составляет 5-10 и более антральных фолликулов в срезе каждой железы. Объем яичника на УЗИ – 5 см³ и более. Значение анализа на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) не превышает 12 МЕ/л. Антимюллеров (АМГ)гормон при этом выше 1,2 нг/мл. Цикл регулярный.
• Средняя репродуктивная возрастная группа (30-40 лет). Картина в этой возрастной группе следующая: имеют место нарушения менструального цикла (но могут и не быть), количество антральных фолликулов на УЗИ от 3 до 5 штук в каждом срезе, объем яичника 3-5 см³. ФСГ в этом случае скорее приближается или выше значения 12 МЕ/л, АМГ стремиться к уровню 1,2 нг/мл. и ниже.
• Поздняя репродуктивная возрастная группа (40+ лет). Нарушения менструального цикла приобретают постоянный характер вплоть до отсутствия месячных, ФСГ около 25 МЕ/л или выше, антимюллеров гормон снижается до значений, равных 0,6 нг/мл и ниже. УЗИ покажет значительное снижение количества антральных фолликулов – 0-2 в каждом срезе, что говорит о серьезном истощении резерва. Объем каждой железы не превышает 3 кубических см.

Овариальный резерв после 45 лет серьезно истощен, и естественная беременность в таком случае скорее исключение из правила. Однако это не говорит о том, что у женщин данного возраста совсем нет фолликулов, и наступление беременности невозможно. Дело в том, что предшественники антральных фолликулов сохраняются в тканях даже в период менопаузы. Для стимуляции их развития и созревания применяется гормональная терапия и другие методы (например, метод доктора Казухиро Кавамура), хотя этот путь сопряжен со значительными трудностями и не дает гарантированного результата.

Клинические проявления снижения овариального резерва

Нарушения менструального цикла. Снижение овариального резерва характеризуется изменениями менструального цикла. Может наблюдаться нерегулярный цикл или аменорея – отсутствие месячных, его укорачивание или, наоборот, удлинение. Выделения во время менструаций скудные или отсутствуют. Однако СОР не всегда сопровождается этими симптомами, и сохранность месячных может наблюдаться до менопаузы, однако овариальный резерв все равно будет истощаться.

Проблемы с зачатием и бесплодие. Забеременеть естественным образом при сниженном овариальном резерве может быть затруднительно. Критической отметкой считается возраст 37 лет и овариальный резерв, примерно равный 25 000 ооцитов. После этого скорость снижения резерва яйцеклеток по невыясненным на данный момент причинам значительно возрастает. Если попытки забеременеть в течение 6 месяцев не принесли результата, причина может как раз заключаться в снижении овариального резерва. Естественная беременность у женщин старше 40-42 лет – редкое явление. В возрасте 40+ СОР становится фактором бесплодия.

Другие симптомы и последствия. Снижение количества ооцитов на начальной стадии никаких симптомов не дает. Чаще СОР наблюдается у женщин 35 лет и старше, когда процесс снижения яйцеклеток ускоряется. Частый сопутствующий симптом в этом возрасте - снижение полового влечения, изменение длительности менструального цикла, соматические отклонения (тахикардия, нарушения сна, эмоциональная лабильность).

Диагностика и оценка овариального резерва

Показаниями к оценке овариального резерва женщины служат:

• Бесплодие неясного происхождения. Независимо от возраста запас ооцитов может быть снижен
• Патологии половой системы: воспалительные заболевания, перенесенные операции, нарушения менструального цикла, дисфункция яичников, гормональные отклонения
• Планирование беременности, особенно после 35 лет и в случае, если естественная беременность не наступает в течение 6-12 месяцев и больше
• Личное желание узнать, на какое время возможно отложить беременность и на сколько она возможна в принципе (например, в связи с возрастом пациентки)
• Неблагоприятная экологическая обстановка и вредные условия труда
• Перенесенная химио- и лучевая терапия
• Подготовка к ЭКО – информация о состоянии овариального резерва является важной для выбора протокола.

Диагностика состояния овариального резерва женщины производится совокупно двумя методами: лабораторный метод позволяет косвенно определить, соответствует ли данный показатель возрастной норме, и УЗ-исследование органов малого таза, которое выполняется на 2-5 день цикла. Выводы об овариальном резерве делаются врачом на основе результатов УЗИ в комплексе с данными анализов.

Лабораторные исследования крови для оценки овариального резерва следующие:

• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Выполняется на 2-3 день цикла. Значение этого гормона не должно превышать 10-12 МЕ/л. Если показатель выше, то это может указывать на сниженный овариальный резерв.
• Антимюллеров гормон(АМГ). Сдается в любой день цикла. Значение этого параметра, наоборот, не должно быть ниже 1,2 нг/л для благоприятного прогноза на возможность к зачатию. Показатель АМГ наиболее точно отражает состояние репродуктивной системы женщины.
• Также дополнительно может быть назначен анализ на ингибин В и эстрадиол.

В общем, с возрастом уровень ФСГ у женщины повышается (25 МЕ/л говорит о приближающейся менопаузе), а АМГ и Ингибин В будут снижаться.

Ультразвуковую диагностику для оценки овариального резерва проводят в самом начале менструального цикла, на 2-5 день. На исследовании производится подсчет антральных (созревающих) фолликулов в каждом яичнике диаметром 2-10мм. В соответствии с возрастом в каждом срезе яичника здоровой женщины будет 3-10 таких фолликулов. УЗ-аппарат с высоким разрешением позволяет достаточно точно подсчитать количество антральных фолликулов в срезах и сделать прогноз относительно репродуктивного потенциала женщины на довольно длительный период.

Уменьшение количества видимых фолликулов будет говорить об истощении овариального резерва. Увеличение количества, когда яичник похож на виноградную гроздь, может свидетельствовать о синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Также об истощении овариального резерва может говорить уменьшение объема самого яичника относительно нормы.

Для проведения достоверной оценки овариального резерва следует опираться на результаты всех необходимых исследований, проведенных в строго заданные для них сроки.

Управление снижением овариального резерва

К сожалению, уменьшение овариального запаса – процесс, который происходит с внутриутробного периода девочки вплоть до менопаузы, и остановить его невозможно. Беременность, прием оральных контрацептивов, кормление грудью не оказывают влияние на этот процесс. Связано это с особенностью развития фолликулов. На ранней стадии своего развития они нечувствительны к изменениям гормонального фона, чем бы эти изменения ни были вызваны.

Хорошая новость заключается в том, что медициной найдены способы «управления овариальным резервом». Наиболее доступный из них это - заморозка собственных яйцеклеток. Яйцеклетки сохраняются «про запас» до того момента, как женщина будет готова стать матерью или прибегнуть к суррогатному материнству. Это называется криоконсервацией (заморозкой) яйцеклеток. Однако криоконсервация ооцитов не дает гарантию, что они останутся жизнеспособными и в нужное время дадут результат в виде желанного ребенка. Тем не менее, метод активно используется. Связь между здоровьем ребенка, рожденного благодаря такому методу, и фактом заморозки яйцеклетки на данный момент не обнаружено.

Самый инновационный способ – технология по активации яичниковой ткани. Суть его заключается в следующем: во время операции из яичников лапороскопом извлекается фрагмент ткани и в условиях лаборатории проходит активацию по специальному протоколу. Затем ткань заново подсаживается на место. Активированная ткань стимулирует развитие и созревание преантральных фолликулов (предшественников антральных) и тем самым увеличивает овариальный резерв. Путем последующей стимуляции функции яичников из этих преантральных фолликулов можно получить яйцеклетки, способные к оплодотворению. Такой метод увеличения овариального резерва разработал и внедрил доктор медицины профессор Казухиро Кавамура. Данный метод достаточно сложный в применении и проводится в больших научных центрах.

Еще один способ попытаться на время улучшить качество работы яичников - проведение PRP терапии яичников. При данной методике может наблюдаться кратковременное улучшение деятельности яичников за счет обновления клеточной ткани и увеличения трофики путем введения обогащенной тромбоцитами плазмы собственной крови. Этот способ является максимально безопасным, так как в качестве исходного материала используется кровь, взятая из своего организма, а также сравнимым с процедурой пункции яичников в программе ЭКО.

Овариальный резерв – запас ооцитов, данный женщине от рождения. С каждым менструальным циклом из него тратится несколько фолликулов. После 35 лет пул ооцитов значительно снижается. После 45 лет запас сильно истощен, что может являться причиной бесплодия. Наступление беременности при сниженном овариальном резерве возможно, хотя и затруднительно. Оценка репродуктивной способности и прогноз на беременность выполняется врачом-репродуктологом по результатам полноценного обследования, не отталкиваясь только от данных по овариальному резерву.