Женский репродуктивный потенциал измеряется прежде всего овариальным резервом — количеством яйцеклеток в яичниках, которые потенциально могут дать начало новой жизни. После 40 лет функция яичников постепенно снижается, к менопаузе они полностью истощаются. Это естественные возрастные изменения. Но есть ещё преждевременное истощение овариального резерва, когда запас яичников исчерпывается у молодых женщин в возрасте до 40 лет и даже раньше.
Подробно про преждевременное истощение овариального резерва, причины этого состояния и варианты достижения беременности — в этой статье.
Преждевременная недостаточность яичников — что это такое?
Овариальный резерв — количество яйцеклеток (ооцитов), которые могут участвовать в оплодотворении. По-другому овариальный резерв называется фолликулярным запасом: фолликулы — это пузырьки в яичниках, в которых находятся яйцеклетки.
Чтобы в конкретном менструальном цикле наступила беременность, нужно чтобы произошла овуляция — один из фолликулов вырос и выпустил созревшую яйцеклетку в маточную трубу. Конечно, овуляция не является единственным условием для наступления беременности, но без неё точно ничего не произойдёт.
Таким образом, способность женщины зачать ребёнка напрямую зависит от наличия яйцеклеток в яичниках. При этом их запас ограничен — он закладывается у девочки ещё до рождения, и больше никогда не пополняется, только расходуется.
Рождается женщина с двумя-тремя миллионов яйцеклеток в зачаточном состоянии. К половому созреванию их количество уменьшается приблизительно до полумиллиона. На протяжении репродуктивного периода фолликулярный запас продолжает постепенно, но неуклонно снижаться. Сначала медленно и постепенно, затем, примерно с 35 лет, темпы уменьшения количества яйцеклеток стремительно ускоряются. Именно 35 лет врачи взяли за условную отметку начала позднего репродуктивного возраста.
К 40 годам запас ооцитов у женщины снижается до 25—27 тысяч, а к тому времени, когда наступает менопауза, их остаётся всего около тысячи. При этом способность забеременеть утрачивается задолго до менопаузы, которая начинается в среднем в 50 лет. Уже в 42-43 года шансы на зачатие низкие. И даже с помощью ЭКО 42-летней женщине забеременеть сложнее, чем в 35-летней: чем ниже запас яичников, тем меньше яйцеклеток удаётся получить для оплодотворения. И тем ниже качество яйцеклеток. В определённый момент фертильность полностью утрачивается.
Исчерпание запаса ооцитов в 45 лет — это нормально и естественно. Но бывает ещё преждевременное снижение овариального резерва и ранняя менопауза, когда функция яичников снижается или полностью затухает раньше 40 лет.
Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) — истощение запаса яйцеклеток у женщин младше 40 лет. Это состояние, которое также называется синдромом истощения яичников, проявляется аменореей, снижением выработки эстрогенов и бесплодием. Согласно медицинской статистики с ПНЯ сталкивается одна из ста женщин.
Причины преждевременной недостаточности яичников
Преждевременное и сильное снижение числа фолликулов в яичниках может быть вызвано разными внутренними и внешними причинами.
- Генетические аномалии. Первичная ПНЯ может быть вызвана нарушениями в наборе хромосом у женщины. Например, синдромом Шерешевского — Тёрнера, когда утрачена одна из X-хромосом, или синдромом Мартина — Белл (синдромом ломкой X-хромосомы). Преждевременным угасанием функции яичников сопровождаются некоторые врождённые заболевания, связанные с нарушением углеводного метаболизма (в частности, галактоземия).
- Негативные воздействия во время внутриутробного развития. Считается, что преждевременная недостаточность яичников у женщины может быть обусловлена тем, что её мать во время беременности принимала некоторые виды медицинских препаратов или подвергалась воздействию токсинов.
- Аутоиммунные нарушения. Некоторые аутоиммунные заболевания могут приводить к тому, что белки, вырабатываемые иммунной системой по ошибке, атакуют ткани яичников и фолликулы.
- Токсические воздействия. Химиотерапия и лучевая терапия — частые причины преждевременного истощения яичников. Эти методы лечения рака спасают жизни, но, к сожалению, повреждают яйцеклетки.
- Воспалительные заболевания органов малого таза — прежде всего, эндометриоз яичников. Эндометриоидные кисты и воспалительный процесс «съедают» ткани яичников, приводя к резкому уменьшению количества фолликулов.
- Операции на яичниках. Хирургические вмешательства на яичниках — например, по поводу того же эндометриоза — тоже негативно отражаются на овариальном резерве. Даже грамотно и бережно проведённая лапароскопия может навредить репродуктивному потенциалу женщины. Особую угрозу представляют повторные лапароскопические вмешательства на яичниках.
Повышает риск ранней недостаточности яичников курение — пагубное воздействие этой вредной привычки непосредственно на фолликулярный запас подтверждено исследованиями.
Несмотря на широкие возможности современной медицины, во многих случаях врачам не удаётся определить причину преждевременного истощения яичников. Однако известно, что наличия ПНЯ у близких родственниц (матери, бабушки, сестры) повышает риск раннего снижения овариального запаса.
Проявления преждевременного истощения яичников
При уменьшении овариального резерва способность забеременеть снижается задолго до полного истощения яичника. При этом почувствовать, что запас яйцеклеток снижается слишком рано и слишком быстро на первых стадия процесса невозможно. У пациентки какое-то время может сохраняться нормальный менструальный цикл, а фертильность уже быть заметно сниженной.
Большую важность имеет диагностика овариального резерва. Она позволяет «поймать» снижение запаса фолликулов на начальных этапах и принять меры — забеременеть пока не поздно, или сохранить репродуктивный материал в криобанке.
По мере истощения яичников женщина сталкивается с нарушениями менструального цикла: сначала небольшими задержками, затем отсутствием менструаций в течение нескольких месяцев, а потом их полным прекращением. Наступает преждевременная менопауза со стандартными симптомами климакса. Эти симптомы обусловлены снижением уровня эстрогенов в организме. Набор симптомов в каждом случае индивидуален. Как и с наступившей в положенный срок менопаузой, ранний климакс одними женщинами переживается практически без негативной симптоматики, другими — переносится тяжелее.
Возможные симптомы ранней менопаузы
- Потливость и приливы — внезапное ощущение жара на лице, шее, в груди, на смену которому быстро приходит озноб.
- Повышение артериального давления.
- Частые головные боли и шум в ушах.
- Учащённое сердцебиение.
- Сухость влагалища, неприятные ощущения во время секса;
- Частые позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи (непроизвольное выделение мочи при сильном кашле или чихании, резком движении).
- Снижение эластичности кожи.
- Снижение плотности костной ткани.
- Нестабильность эмоционального фона.
Симптомы менопаузы проявляются уже после истощения яичников. То есть, способность забеременеть женщина теряет гораздо раньше появления признаков затухания репродуктивной функции. Определённое время бесплодие остаётся единственным признаком преждевременного снижения яичникового резерва.
Осложнения преждевременного истощения яичников
Собственно, бесплодие и раннее наступление менопаузы — это два основных осложнения ПНЯ. При этом сама по себе ранняя менопауза может стать благоприятным фоном для развития некоторых заболеваний:
- остеопороза, следствием которого становится повышенный риск переломов;
- сахарного диабета II типа — хронического нарушение метаболизма с повышением уровня глюкозы в крови;
- ишемической болезни сердца — заболевания, связанного с уменьшение кровоснабжения органа;
- атеросклероза — формирования холестериновых бляшек внутри сосудов
- инсульта — острого нарушения кровообращения в головном мозге.
Как выявить преждевременное снижение овариального резерва?
Прямого способа посчитать все яйцеклетки в яичниках женщины не существует. Но есть достоверные методы, которые позволяют:
- узнать примерное количество оставшихся фолликулов;
- оценить овариальный резерв — нормальный он или низкий для определённого возраста;
- спрогнозировать вероятность преждевременного истощения яичников;
- определить, сколько приблизительно лет или месяцев осталось на реализацию репродуктивной функции.
Два основных исследования, которые позволяют оценить овариальный резерв:
- определение концентрации антимюллерова гормона (АМГ) в крови;
- подсчёт антральных фолликулов в обоих яичниках по УЗИ в начале менструального цикла.
Антимюллеров гормон вырабатывают зернистые клетки преантральных и мелких антральных фолликулов. АМГ участвует в регулировании роста фолликулов, внутри которых находятся ооциты. Концентрация АМГ в крови женщины считается главным биологическим маркером при оценке запаса яйцеклеток. Определяется уровень гормона в венозной крови. Сдать кровь можно в любой день, так как концентрация АМГ не зависит от фазы менструального цикла.
Как интерпретируются результаты?
- АМГ от 2 до 10 нг/мл говорит о достаточном овариальном резерве и хороших шансах на беременность.
- Если у молодой женщины показатель АМГ от 1 до 2 нг/мл и ниже, то это говорит о снижении запаса фолликулов и даёт основание прогнозировать ПНЯ.
- Уровень АМГ ниже 1 нг/мл указывает на низкий овариальный резерв.
Второй важный показатель овариального резерва — количество антральных фолликулов, которых видно на УЗИ в первые дни менструального цикла. Если в каждом яичнике не больше 5 фолликулов, это говорит о низком овариальном резерве.
Кому и когда показана оценка овариального резерва?
- если нужно спрогнозировать, сколько времени для зачатия осталось в будущем;
- если предстоит хирургическое вмешательство на органах малого таза (лапароскопия по поводу эндометриоза яичников, эмболизация маточных артерий и др.);
- после операции на органах репродуктивной системы;
- в рамках диагностики бесплодия;
- при подготовке к программе ЭКО (знание овариального резерва позволяет врачу подобрать оптимальный протокол).
Проверять овариальный резерв рекомендуется ежегодно всем женщинам 30+, которые планируют стать мамами в ближайшее время или откладывают материнство на попозже.
Очень важно определить запас яичников и риски его преждевременного снижения перед оперативным вмешательством на органах малого таза.
Оценив риски, врач-репродуктолог рекомендует пациентке меры по сохранению фертильности. Обычно это получение и криоконсервация яйцеклеток или эмбрионов перед лечением.
Одним из возможных ультразвуковых признаков истощённых яичников является их уменьшение в размере. Слишком тонкий эндометрий — ещё один ультразвуковой признак истощения яичников. Такое состояние слизистой оболочки матки объясняется нехваткой эстрогена. Для выяснения причин преждевременного истощения яичников могут быть назначены дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
Если диагностика показывает, что овариальный резерв начал снижаться, но фолликулы в яичниках пока есть, это повод не медлить с реализацией репродуктивных планов.
Истощение овариального резерва. Лечение
Если говорить о бесплодии, связанном с преждевременным уменьшением запаса яйцеклеток, то вылечить его медикаментозными или хирургическими методами невозможно. Пока яичники не истощены полностью, остаётся возможность забеременеть в программе ЭКО с собственными яйцеклетками.
В центре репродукции «Линия жизни» внедрены программы и протоколы ЭКО, разработанные специально для пациенток с низким овариальным резервом. Это, например, ЭКО с минимальной стимуляцией, японский протокол. Шанс получить хотя бы один или два качественных эмбриона у женщин со сниженным фолликулярным запасом в таких программах выше, чем в стандартном ЭКО со стимуляцией.
Возможность выносить и родить малыша остаётся даже при полном затухании функции яичников. Его обеспечивают программы ЭКО с ооцитами донора. Донорами становятся женщины на пике фертильности после тщательного обследования. Поэтому у донорских яйцеклеток очень высокая оплодотворяемость и большой потенциал к превращению в качественный эмбрион. Программы с донорскими ооцитами — самые результативные в практике репродуктологов.
Нельзя оставлять без внимания симптомы ранней менопаузы — с ними нужно работать не только для улучшения качества жизни пациентки, но также для профилактики возможных осложнений.
Существует взаимосвязь между риском развития у женщины сердечно-сосудистых заболеваний и возрастом менопаузы — каждый год более раннего вступления в климактерический период повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 3%.
Улучшить самочувствие и уменьшить вероятность осложнений при ранней менопаузе позволяет заместительная гормональная терапия, когда дефицит половых гормонов восполняется приёмом специальных препаратов. Врач-гинеколог подбирает препараты индивидуально, на основе данных полноценного клинико-лабораторного обследования. Заместительная гормональная терапия проводится до возраста своевременного угасания функции яичников (в среднем до 50 лет).
К проведению гормонозаместительной терапии существуют противопоказания: онкологические заболевания в анамнезе, полипы и миомы матки, гиперплазия эндометрия и др. При большинстве из них терапию можно начать после устранения противопоказания — например, удалении миомы или полипа.
Профилактика преждевременного снижения овариального резерва
Снижению риска преждевременного истощения яичников способствует отказ от вредных привычек, своевременное лечение заболеваний органов репродуктивной системы, регулярные плановые осмотры у гинеколога. В идеале каждой женщине, начиная с 30 лет, стоит раз в год проходить оценку овариального резерва (тест на АМГ плюс УЗИ). Такой подход позволит не пропустить начавшегося снижения запаса яйцеклеток и принять меры.
Восстановить фолликулярный резерв невозможно, но в арсенале репродуктивной медицины есть метод, который позволяет сохранить возможность забеременеть со своими яйцеклетками, несмотря на преждевременную недостаточность яичников. Это криоконсервация яйцеклеток или программа отложенного материнства. Сначала женщине стимулируют яичники специальными гормональными препаратами, затем проводят забор созревших яйцеклеток и замораживают их методом витрификации. Витрифицированные яйцеклетки помещают в криохранилище.
Если у вас есть яйцеклетки в криобанке, шансы на беременность остаются даже в менопаузе. Но позаботиться о сохранении репродуктивного материала необходимо заранее, когда овариальный резерв ещё позволяет это сделать. Поэтому пройти программу криоконсервации яйцеклеток можно порекомендовать всем женщинам в возрасте 30—35 лет, которые откладывают беременность на более или менее отдалённое будущее.
Преждевременное истощение яичников — не до конца изученная проблема. Но наши репродуктологи владеют всеми современными подходами к её решению. В центре репродукции «Линия жизни» можно проверить функцию яичников и овариальный резерв, получить рекомендации по сохранению фертильности, пройти программу ЭКО, в том числе с ооцитами донора.
