Эндометриоз

Возможно, вы пришли к гинекологу с давними мучительными болями внизу живота, мажущими выделениями до и после месячных или усилившейся болью перед ними. Возможно, к этому присоединилась боль во время полового акта, слабость, раздражительность, что еще более отравило вам жизнь. И после УЗИ услышали диагноз «эндометриоз».

С этой проблемой сталкивается каждая десятая женщина репродуктивного возраста, но путь к диагнозу часто занимает годы. Эндометриоз. Что же это такое? Давайте вместе разберемся, что скрывается за этим термином и почему его нельзя игнорировать.

Суть патологии – когда клетки, очень близкие к тканям слизистой матки (эндометрий), начинают имплантироваться и расти там, где их быть не должно. Эти «заблудившиеся» клетки могут оказаться в мышечном слое самой матки, на яичниках, маточных трубах, кишечнике, мочевом пузыре и даже в более отдаленных органах. Эти островки, или очаги, «живут» по тем же законам, что и нормальный эндометрий: они растут и кровоточат в ответ на гормональные изменения. Только, если из матки кровь выходит естественным путем, то в других местах ей деваться некуда. Это приводит к воспалению, образованию рубцов, спаек и, как следствие, к боли и другим серьезным проблемам. 

Общие сведения о заболевании

Эндометриоз у женщин репродуктивного возраста - одно из самых частых гинекологических заболеваний. Он диагностируется у 10-15% женщин от 20 до 45 лет. Причем среди женщин, страдающих от бесплодия, этот процент взлетает до 30-50%. Пик заболеваемости приходится на самый активный репродуктивный возраст - 25-35 лет. После менопаузы очаги, как правило, регрессируют из-за естественного снижения уровня гормонов.

Зеберг Татьяна Игоревна

к.м.н., заведующая отделением Репродукции и Лечения Эндометриоза, врач-акушер-гинеколог, врач УЗ-диагностики

Факторы риска

Почему одни женщины сталкиваются с этой проблемой, а другие - нет? Точная причина неизвестна, но выделяют факторы, которые повышают риски:

• Наследственность. Если у мамы или сестры есть (или был) эндометриоз, вероятность его развития повышается.

• Раннее начало менструаций, короткий цикл (менее 27 дней), обильные и длительные месячные.

• Отсутствие беременностей и родов в анамнезе.

• Вмешательства на матке. Аборты, диагностические выскабливания, операции (например, кесарево сечение).

• Иммунные нарушения, которые мешают организму распознать и уничтожить клетки эндометрия, попавшие не в то место.

Классификация форм

Заболевание классифицируют по локализации, и от этого во многом зависят его проявления.

1.  Генитальный эндометриоз. Поражает органы репродуктивной системы. Сюда относят:

• Перитонеальный: очаги на брюшине малого таза.

• Кистозный овариальный (эндометриомы). «Шоколадные» кисты на яичниках.

• Глубокий инфильтративный (ДИЭ). Прорастает в ткани на глубину более 5 мм (связки, стенку кишечника или влагалища).

• Аденомиоз. Когда ткань врастает в мышечный слой стенки матки

2.  Экстрагенитальный эндометриоз. Очаги обнаруживаются за пределами половой системы: на мочевом пузыре, кишечнике, в послеоперационных рубцах, легких, что встречается значительно реже.

3.  Сочетанные формы. Часто у одной пациентки встречаются несколько видов одновременно.

Теории развития (патогенез эндометриоза)

Ученые до сих пор спорят, как именно возникает болезнь. Основных гипотез несколько:

• Имплантационная (транслокационная)-самая известная. Клетки эндометрия во время менструации через маточные трубы попадают в брюшную полость, прикрепляются и приживаются там.

• Метапластическая. Клетки брюшины под влиянием гормонов или воспаления сами превращаются в клетки, похожие на эндометрий.

• Эмбриональная теория. Очаги формируются из остатков эмбриональной ткани, которая по ошибке оказалась не на своем месте во время внутриутробного развития.

Роль гормональных нарушений

Эндометриоз считается гормонально-зависимым заболеванием. Его очаги чувствительны к эстрогенам, которые стимулируют их рост. При этом часто наблюдается относительная недостаточность прогестерона, который должен сдерживать этот рост. Это создает благоприятный фон для прогрессирования болезни. Однако гормональный сбой - скорее не причина, а поддерживающий фактор.

Зеберг Татьяна Игоревна

к.м.н., заведующая отделением Репродукции и Лечения Эндометриоза, врач-акушер-гинеколог, врач УЗ-диагностики

Иммунологические аспекты

Ключевую роль играет сбой в работе иммунитета. В норме иммунная система должна уничтожать клетки эндометрия, попавшие в брюшную полость. При эндометриозе этот механизм нарушается: иммунитет «не видит» или не может справиться с этими клетками, позволяя им прижиться и образовать очаги. Кроме того, формируется хроническая воспалительная реакция, которая сама по себе повреждает ткани и способствует образованию спаек.

Клинические формы

Далее классифицировать эндометриоз можно по клинической картине (симптоматике) – это важно для диагностики и лечения.

Генитальный эндометриоз

Это самая частая группа. К ней относят все формы, поражающие репродуктивные органы. Именно генитальным формам мы обязаны классическими симптомами эндометриоза у женщин: тазовыми болями, болезненными менструациями (альгодисменореей), болями при половом акте (диспареунией) и бесплодием. Особенно выражены симптомы при аденомиозе, когда матка становится болезненной, увеличивается в размерах, а менструации становятся чрезвычайно обильными.

Экстрагенитальный эндометриоз

Проявления здесь зависят от органа, который поражен. Если затронут мочевой пузырь - будет кровь в моче и боль при его наполнении во время месячных. Если прямая кишка - болезненная дефекация и кровь в кале в период менструации. Очаги в рубцах после операций (например, после кесарева) могут набухать и болеть циклически.

Сочетанные формы

На практике изолированные формы встречаются не так часто. Например, эндометриоидные кисты на яичниках часто сочетаются с очагами на брюшине и “аденомиозом”. Это объясняет, почему у женщины могут быть одновременно и боли, и бесплодие, и нарушения цикла.

Диагностика

Нет простого анализа, который бы однозначно подтвердил эндометриоз. Поэтому нужен комплексный подход.

Клиническое обследование

Основа - беседа с врачом и осмотр. Стать поводом для углубленной диагностики должны следующие симптомы и признаки:

• Боли, четко связанные с менструациями (усиливаются накануне и во время нее).

• Хронические тазовые боли вне зависимости от цикла.

• Болезненный половой акт.

• Болезненное мочеиспускание или дефекация в период месячных.

• Обильные менструации со сгустками.

На осмотре врач может отметить болезненность, увеличение матки или яичников, ограничение их подвижности из-за спаек.

Инструментальные методы

УЗИ органов малого таза: - «золотой стандарт» первичной диагностики, особенно информативно для выявления кист яичников и признаков аденомиоза. Проводится накануне менструации.

При подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз, для уточнения распространенности процесса перед операцией назначается МРТ (магнитно-резонансная томография).

Еще один метод - лапароскопия. Это одновременно метод окончательной диагностики и лечения. Через небольшие проколы в живот вводится камера, и врач видит очаги своими глазами, может взять биопсию и сразу же их удалить. Это самый точный способ.

Лабораторная диагностика

Специфических анализов крови для диагностики эндометриоза нет. Однако может повышаться маркер СА-125, но его рост неспецифичен и бывает при многих других состояниях. Его используют скорее для отслеживания эффективности лечения или выявления рецидивов, а не для первичной постановки диагноза.

Принципы лечения

Цели терапии при эндометриозе различной локализации и степени:

— Устранение или уменьшение болевых симптомов.

— Лечение бесплодия, связанного с эндометриозом.

— Удаление эндометриоидных очагов (особенно кист).

— Предотвращение прогрессирования болезни и рецидивов.

— Сохранение репродуктивных органов (матки, яичников).

Выбор метода лечения

Он строго индивидуален и зависит от возраста женщины, выраженности симптомов, локализации очагов и главное - от планов на беременность.

1. Консервативная (медикаментозная) терапия. Основу составляют гормональные препараты, которые временно «отключают» менструальный цикл, создавая состояние псевдоменопаузы. Это уменьшает активность очагов и снимает боль. Сюда относят: комбинированные оральные контрацептивы, гестагены, аналоги гонадолиберинов. Это не лечение в прямом смысле, а долгосрочное управление симптомами.

2. Хирургическое лечение (лапароскопия). Показано при кистах яичника более 4 см, при сильных болях, не снимаемых лекарствами, и при бесплодии. Задача - максимально удалить все видимые очаги, разделить спайки, восстановить анатомию. После операции почти всегда назначают гормональную терапию для закрепления результата, если вы не планируете беременность. При планировании беременности необходимо сразу после операции заняться этим процессом. Это может быть самостоятельное зачатие или при помощи ВРТ (ЭКО).

3. Комбинированное лечение. Подразумевает операцию + длительный прием гормонов после нее (современный стандарт для профилактики рецидивов).

Критерии эффективности

Успех оценивают по самочувствию женщины: уменьшение или исчезновение боли, восстановление нормальной жизни, наступление беременности. Контрольные УЗИ показывают положительную динамику: отсутствие новых кист или роста старых.