В гинекологии есть два диагноза, которые часто путают между собой пациентки, да и не всегда четко различают в интернет-источниках. Речь об эндометриозе и гиперплазии эндометрия. Оба связаны с эндометрием – внутренней слизистой матки. Оба влияют на гормоны, менструацию и могут мешать наступлению беременности. Но это принципиально разные патологии с разными механизмами, симптомами и подходами к лечению.
В этом материале разберем: эндометриоз и гиперплазию эндометрия – в чем между ними разница, как их отличают врачи, какие исследования нужны для диагностики, и что делать, если поставили один из этих диагнозов.
В Центре репродукции «Линия жизни» работает Отделение репродукции и лечения эндометриоза. Направление возглавляет Татьяна Зеберг, к. м. н., врач с более чем
Что такое эндометриоз
Эти очаги ведут себя так же, как нормальный эндометрий: они реагируют на гормоны, каждый цикл «набухают», а во время менструации кровоточат. Но кровь из этих очагов не может выйти наружу – она скапливается в окружающих тканях, вызывая воспаление, спайки, боли и образование кист.
Что такое гиперплазия эндометрия
Гиперплазия бывает разной. Самая «спокойная» форма – железистая гиперплазия без атипии. Более серьезная – атипическая (или аденоматозная), когда в клетках появляются изменения, похожие на предраковые. Именно атипическая гиперплазия может со временем перейти в рак тела матки.
Основные причины возникновения эндометриоза
Причины эндометриоза до конца не ясны, но есть несколько признанных теорий. Наиболее распространенная – ретроградная менструация. Согласно этой теории, во время месячных часть крови с частицами эндометрия забрасывается не наружу, а через трубы в брюшную полость. Там эти клетки приживаются, начинают расти и кровоточить.
Есть и факторы риска:
— Наследственность. Если у матери или сестры есть эндометриоз, риск повышается в 6-10 раз.
— Гормональные нарушения. Высокий уровень эстрогенов стимулирует рост очагов.
— Нарушения иммунной системы. В норме иммунитет уничтожает «чужие» клетки эндометрия в брюшной полости. Если эта защита ослабевает, клетки эндометрия приживаются в нехарактерной для них области.
— Раннее начало менструаций и короткий цикл (менее 27 дней).
— Операции на матке (кесарево сечение, выскабливания) – способствуют попаданию клеток эндометрия в другие слои.
— Психологический фактор: постоянный или сильный стресс.
Причины и факторы развития гиперплазии эндометрия
Причины гиперплазии эндометрия более понятны. Это почти всегда абсолютный или относительный переизбыток эстрогенов при недостатке прогестерона. Эстрогены заставляют эндометрий расти, прогестерон – тормозит этот рост. Когда баланс нарушен, слизистая продолжает утолщаться даже после овуляции, и в какой-то момент начинается аномальное разрастание желез.
Факторы риска возникновения гиперплазии:
-
Возраст старше 35-40 лет. Чем старше женщины, тем чаще встречается гиперплазия.
-
Ожирение. Жировая ткань сама производит эстрогены.
-
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – состояние с хроническим дефицитом прогестерона.
-
Поздняя менопауза (после 55 лет).
-
Отсутствие беременностей и поздние первые роды.
-
Сахарный диабет и гипертония.
-
Прием тамоксифена (препарата для лечения рака молочной железы).
Симптомы эндометриоза
Основные симптомы:
-
Боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации. Это могут быть тянущие, схваткообразные, режущие боли.
-
Болезненные менструации (дисменорея), которые не снимаются обычными обезболивающими.
-
Боли во время или после полового акта (диспареуния).
-
Боли при мочеиспускании или дефекации во время месячных.
-
Обильные и длительные менструации со сгустками.
-
Мажущие выделения до и после менструации.
-
Бесплодие – до 40-50% женщин с эндометриозом испытывают проблемы с зачатием.
-
Общие симптомы: усталость, тошнота, вздутие живота во время месячных.
Симптомы гиперплазии эндометрия
Гиперплазия эндометрия часто протекает бессимптомно. Особенно на ранних стадиях. Именно поэтому ее нередко находят случайно на ультразвуке при плановом обследовании.
Когда симптомы появляются, они связаны в первую очередь с кровотечениями:
-
Это обильные и длительные менструации (более 7 дней, с большими сгустками).
-
Межменструальные кровянистые выделения.
-
Нерегулярные циклы – месячные приходят чаще или реже обычного.
-
Кровотечения в постменопаузе – самый тревожный симптом, требует срочного обследования.
-
В отличие от эндометриоза, болей при гиперплазии почти не бывает.
Диагностика эндометриоза в клинике репродукции
Диагностика эндометриоза может быть весьма сложной. Даже в современной клинике постановка диагноза часто занимает месяцы. Золотой стандарт – лапароскопия (осмотр брюшной полости через проколы). Но начинают всегда с неинвазивных методов.
Что входит в диагностику в клинике репродукции:
-
Начинается все с гинекологического осмотра пациентки. Врач может нащупать болезненные узлы, ограничение подвижности матки, увеличенные яичники (при кистах).
-
УЗИ малого таза хорошо видит эндометриоидные кисты на яичниках (они имеют характерный вид – «шоколадные» с мелкодисперсной взвесью из-за старой крови). Аденомиоз (эндометриоз матки) тоже можно заподозрить на УЗИ: матка увеличена, стенки неравномерные, «сотовая» структура. Мелкие очаги на брюшине ультразвук не видит.
-
МРТ – более точный метод, особенно при глубоком инфильтративном эндометриозе (когда очаги прорастают в связки, кишечник, мочевой пузырь).
-
Специфического анализа крови на эндометриоз нет. Но врач смотрит уровень СА-125 – он часто повышен, но неспецифичен (растет и при воспалении, и при опухолях).
Только лапароскопия дает окончательный диагноз. Хирург видит очаги глазами и может сразу их удалить. Гистология удаленных тканей подтверждает диагноз.
Диагностика гиперплазии эндометрия: методы и особенности
С гиперплазией все и проще, и сложнее одновременно. Проще – потому что она вся «внутри» матки, и до нее легче добраться. Сложнее – потому что окончательный диагноз дает только гистология, а для этого нужно получить кусочек ткани.
Методы диагностики:
— УЗИ малого таза - первый и основной скрининг. Врач измеряет толщину эндометрия (М-эхо). Норма в репродуктивном возрасте – до 13 мм перед месячными. В менопаузе – не более 4-5 мм. Если эндометрий толще нормы или имеет неоднородную структуру с кистозными включениями – подозревают гиперплазию. Но ультразвук не отличает простую гиперплазию от атипической или даже рака – нужна гистология.
— Аспирационная биопсия эндометрия (пайпель-биопсия). Тонкой трубочкой через цервикальный канал «отсасывают» кусочек эндометрия без расширения канала и без наркоза. Процедура быстрая, но может быть болезненной. Минус – может не захватить очаг гиперплазии, если она очаговая.
— Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием - золотой стандарт. Под наркозом в полость матки вводят камеру (гистероскоп), осматривают всю слизистую, удаляют весь измененный эндометрий и отправляют на гистологию. Только гистология дает окончательный ответ: есть ли атипия и какой тип гиперплазии.
— Анализы на гормоны оценивают уровень эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, гормонов щитовидной железы – для поиска причины.
Лечение эндометриоза: современные методы
Современное лечение включает:
-
Обезболивание – НПВС (ибупрофен, напроксен, диклофенак). Для умеренных болей.
-
Гормональная терапия – основа лечения, если нет активной попытки забеременеть прямо сейчас.
-
КОК (избирательные комбинированные оральные контрацептивы) – подавляют овуляцию и рост очагов. Принимают длительно, 3-6-12 месяцев.
-
Прогестины (дидрогестерон, диеногест) – подавляют эндометриоз.
-
Агонисты гнРГ (бусерелин, диферелин) – вводят в искусственную менопаузу, очаги атрофируются. Используют 3-6 месяцев из-за побочных эффектов.
-
Внутриматочная гормональная система (Мирена) – эффективна при аденомиозе и болях.
-
Хирургическое лечение – лапароскопия. Хирург иссекает или выпаривает очаги эндометриоза, разделяют спайки, удаляют кисты. Это золотой стандарт при болях, не поддающихся лечению гормонами, и при бесплодии.
Лечение гиперплазии эндометрия
Гиперплазия без атипии (железистая, железисто-кистозная):
-
Лечение начинают с гистероскопии и удаления всего измененного эндометрия (выскабливание).
-
После гистологии назначают гормоны: прогестины (дидрогестерон, медроксипрогестерон) или КОК на 3-6 месяцев.
-
Контрольное УЗИ и биопсия через 3 и 6 месяцев. В 70-90% случаев наступает излечение.
-
При рецидивах и отсутствии планов на беременность – внутриматочная гормональная система (Мирена) или удаление матки.
Атипическая гиперплазия (предрак):
— у женщин после 40 лет, не планирующих беременность – гистерэктомия (удаление матки). Это самый надежный способ профилактики рака.
— у молодых женщин, желающих сохранить репродукцию – агрессивная гормональная терапия (высокие дозы прогестинов или агонисты гнРГ) с контролем биопсии каждые 3 месяца. После излечения – срочное планирование беременности или ЭКО.
Как заболевания влияют на репродуктивную функцию
Оба заболевания снижают фертильность, но разными механизмами.
Эндометриоз влияет на беременность через:
-
Хроническое воспаление в малом тазу повреждает яйцеклетки, сперматозоиды и эмбрионы.
-
Спайки нарушают проходимость труб, яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидом.
-
Эндометриоидные кисты яичников замещают здоровую ткань яичника, снижают овариальный резерв.
-
Нарушение имплантации – измененный эндометрий не принимает эмбрион.
Гиперплазия эндометрия мешает наступлению беременности по другим причинам:
-
Создает механическое препятствие: толстый эндометрий не позволяет эмбриону имплантироваться (как на слишком толстом матрасе).
-
Часто при гиперплазии нет овуляции или есть дефект лютеиновой фазы.
-
Кровотечения – в день предполагаемой имплантации может начаться менструация, и эмбрион смывается.
Профилактика и рекомендации при эндометриозе и гиперплазии
Специфической профилактики не существует для обоих заболеваний. Но риск можно снизить.
Для эндометриоза:
-
Регулярная консультация гинеколога с детства (раннее выявление).
-
Своевременное лечение воспалений и операций с минимальной травмой.
-
Прием КОК, если не планируете беременность – они снижают риск эндометриоза.
-
Избегание длительного воздействия эстрогенов без прогестерона.
Для гиперплазии:
-
Контроль веса (ожирение –один из главных факторов риска).
-
Лечение сахарного диабета и гипертонии при их наличии.
-
При нерегулярных циклах – своевременная диагностика и лечение у гинеколога.
-
Прием прогестерона во вторую фазу цикла при подтвержденном дефиците.
-
В менопаузе – осторожное назначение эстрогенов (только в комбинации с прогестероном при сохраненной матке).
Когда нужно обращаться к врачу в клинику Life Reproduction
Записаться на консультацию в клинику Life Reproduction нужно при любом из этих признаков:
— Боли внизу живота, усиливаются перед или во время менструации, не снимаются обычными обезболивающими.
— Обильные, длительные (более 7 дней) месячные со сгустками.
— Межменструальные кровянистые выделения.
— Боли при половом акте.
— Безуспешные попытки забеременеть в течение года (или 6 месяцев после 35 лет).
— Диагноз «эндометриоз» или «гиперплазия» уже поставлен, но лечение не проводилось или было неэффективно.
— Толщина эндометрия на УЗИ превышает норму для вашего возраста.
В клинике Life Reproduction высококвалифицированные специалисты проведут полное обследование, проведут дифференциальную диагностику, назначат лечение с учетом ваших репродуктивных планов.
