Диагностика и лечение непроходимости маточных труб

*Диагноз бесплодие ставится гинекологом или репродуктологом, если беременность не наступает после 12 месяцев активной половой жизни без применения средств контрацепции. В возрасте женщины 35 лет и старше срок на самостоятельные попытки до постановки диагноза сокращается до 6 месяцев.

Что такое непроходимость маточных труб и трубный фактор?

Маточные или фаллопиевы трубы – тонкий извитый парный трубчатый орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Еще одно название этого органа – яйцевод. В нем происходит оплодотворение и первые стадии развития эмбриона.

Маточные трубы играют одну из ключевых ролей в репродукции человека. В одну из труб попадает созревшая яйцеклетка после овуляции – своего выхода из яичника. Здесь она встречается со сперматозоидом, происходит оплодотворение. Затем по яйцеводу оплодотворенная яйцеклетка, в которой уже началось деление, медленно продвигается к матке. Через несколько дней она попадает в конечный пункт назначения и внедряется в эндометрий – функциональный слой, выстилающий матку изнутри. Происходит имплантация, и только после этого можно говорить о наступлении беременности.

Если проходимость маточных труб нарушена, встреча яйцеклетки и сперматозоида может не состояться. А если она все-таки состоится, велик риск, что оплодотворенная клетка не доберется до матки, и случится внематочная беременность.

Непроходимостью маточных труб называют синдром, при котором просвет яйцевода закрыт. Эту патологию обычно рассматривают как следствие заболеваний женской репродуктивной системы, а не как самостоятельную болезнь.

Непроходимыми могут быть обе трубы или только одна – в таком случае беременность может наступить, если овуляция происходит с нужной стороны. Но вероятность ниже, чем при обеих нормально функционирующих трубах.

Нарушение проходимости маточных труб – одна из самых распространенных причин неудач с планированием зачатия. По разным данным на долю трубного фактора приходится от 25 до 30% всех случаев.

Трубный фактор – это когда бесплодие связано с непроходимостью / отсутствием маточных труб вследствие различных патологий или оперативных вмешательств.

Важно! Нарушения проходимости связаны с высокими рисками внематочной беременности. Если трубы плохо проходимы, но полностью не закрыты, то у сперматозоида может получиться попасть в трубу и оплодотворить яйцеклетку. Но вот плодное яйцо по размерам гораздо больше сперматозоида. И оно имеет все шансы «застрять» в маточной трубе на пути к матке.

Почему маточные трубы становятся непроходимыми?

Синдром непроходимости может развиться у женщин любого возраста, в том числе у совсем юных девушек. Обычно к нарушениям приводит спаечный процесс. Образование спаек в свою очередь может быть результатом:

• перенесенных воспалительных заболеваний, в том числе ИППП (хламидиоз, вирус папилломы человека и др.);
• воспалительных процессов в органах малого таза (прямой кишке, мочеточнике, яичнике, брюшине);
• эндометриоза;
• хирургических вмешательств на органах малого таза и брюшной полости;
• инвазивных диагностических или лечебных процедур (выскабливание полости матки, постановка внутриматочной спирали, гистероскопия и т.д.);
• послеродовых осложнений, осложнений после абортов.

Другие возможные причины нарушения проходимости труб:

• врожденные аномалии;
• перекруты маточных труб;
• полипы матки — новообразования, развивающиеся из внутренней оболочки стенки матки, имеющие доброкачественный характер;
• сдавливание трубы извне новообразованиями в малом тазу (например, кистами), которые имеют размер более 30 мм;
• функциональные расстройства: нарушение нервной регуляции или гормонального статуса.

Трубный фактор часто сочетается с перитонеальным, связанным со спаечным процессом в малом тазу. В таком случае говорят о трубно-перитонеальным факторе.

Симптомы и признаки непроходимости маточных труб

Сама по себе непроходимость не угрожает здоровью. Обычно она не вызывает симптомов и не ощущается женщиной. В большинстве случаев необходимость в обследовании и лечении возникает при обращении к гинекологу в связи с безуспешными попытками зачатия.

То есть, основной признак, указывающий на возможные патологические изменения, — отсутствие результата при активных попытках зачать ребенка. В этом случае у гинеколога есть основания подозревать трубный фактор как основную причину бесплодия или одну из причин.

Но симптомы могут наблюдаться в случае воспалительного процесса. Вот неполный список характерных признаков сильного воспаления: 

• боли внизу живота – от слабых до достаточно сильных;
• общая слабость и повышенная температура тела;
• гнойные, слизистые или пенистые выделения из влагалища.

Если к спайкам и непроходимости привел эндометриоз, то женщину беспокоят проявления этого заболевания. Эндометриоз – патологическое состояние, при котором ткань, похожая на эндометрий, разрастается в других местах, в том числе в маточных трубах.

Как он может проявляться?

• болезненные менструации;
• хроническая тазовая боль;
• аномальные маточные кровотечения;
• боли при овуляции и во время полового акта;
• симптомы со стороны ЖКТ и мочевой системы (поносы, запоры, боли во время мочеиспускания, кровь в моче);
• синдром хронической усталости.

Диагностика непроходимости маточных труб

Итак, необходимость проверить состояние маточных труб чаще всего возникает, когда пара обращается к врачу с жалобами на неудачи с зачатием. Еще такую проверку гинекологи назначают после оперативного лечения труб (например, связанного с внематочной беременностью) и при подготовке к внутриматочной искусственной инсеминации (обязательное условие для проведения ВМИ – проходимые трубы).

Подозрение на непроходимость может возникнуть на основе данных УЗИ органов малого таза, если оно выявляет спайки, новообразования, отечность тканей или интенсивное воспаление в этой области. Но выявить трубный фактор позволяют только инструментальные диагностические методы: рентгеновская гистеросальпингография (ГСГ), соногистеросальпингография (СГСГ), лапароскопия.

Важно! Когда-то очень популярным методом определения непроходимости фаллопиевых труб было так называемое продувание. Оно предполагает подачу в полость матки с помощью специального приспособления кислорода или углекислого газа. Гинекологи и репродуктологи Центра репродукции «Линия жизни» эта процедуру не используют. Во-первых, она так и не доказала своей эффективности в выявлении непроходимости. Во-вторых, несет риски для пациенток и часто приводит к осложнениям.

Рентгеновская и ультразвуковая гистеросальпингография

Как правило, диагностическим методом первой линии является ГСГ или СГСГ. Обе процедуры проводятся амбулаторно, проходят по одной схеме, длятся около 20 минут.

Перед исследованием сдаются стандартные анализы – у будущей мамы берут кровь для лабораторного исследования и т.д. Пациентка располагается в гинекологическом кресле. Врач аккуратно вводит в полость матки тонкий катетер, по которому вливается стерильный физраствор. Поступление контрастной жидкости в маточные трубы и дальше в брюшную полость рассматривается как косвенное подтверждение проходимости. Если же проходимость нарушена спайками или другими преградами, то контрастная жидкость не продвигается дальше труб.

Разница между процедурами в том, что в ходе ГСГ оценка осуществляется по рентгеновскому снимку, а при проведении СГСГ – по монитору аппарата УЗИ.

В нашей клинике врачи оценивают проходимость под контролем УЗИ. Этот метод эффективный и наиболее безопасный для пациентки. Кроме соногистеросальпингографии для него употребляются названия эхосальпингография, ультразвуковая ГСГ.

Общие преимущества рентгеновской и ультразвуковой ГСГ:

• возможность за 20 минут оценить состояние маточных труб, матки и полости малого таза;
• неинвазивность, минимальный риск осложнений;
• хорошая переносимость без обезболивания (хотя по желанию пациентки проводится легкая седация, так как процедура связана с некоторым дискомфортом). 

По безопасности СГСГ выигрывает у ГСГ. Причина в отсутствии рентгеновского излучения.

Диагностическая лапароскопия

Гистеросальпингография с УЗИ или рентгеном позволяет определить нарушения проходимости. Но диагноз обязательно должен быть подтвержден и уточнен еще более точными методами – с помощью лапароскопии. Например, по СГСГ врач предполагает непроходимость. Каков характер непроходимости и поддается ли иссечению, может показать только лапароскопия. ⠀

Если гистеросальпингография показывает, что трубы проходимы, необходимости в других методах нет.

Лапароскопия – инвазивное вмешательство, надо ложиться в больницу, а перед этим сдавать довольно много анализов. Диагностическая операция, выполняемая с помощью специального прибора через миниатюрные проколы на животе, позволяет визуально оценить состояние маточных труб, обнаружить патологические изменения матки и яичников. Лапароскопия проводится с общей анестезией.

Плюс лапароскопического вмешательства в том, что оно позволяет не только оценить состояние внутренних органов, но и удалить вызвавшие непроходимость спайки или эндометриоидные очаги, если в этом возникает необходимость.

В ходе диагностики может быть выявлена непроходимость двух видов:

• полная – просвет закрыт целиком,
• частичная – просвет остался, хотя и сужен.

Кроме того, различают разные степени распространенности патологического процесса: от первой с минимальными спайками и сохраненным просветом до четвертой, самой тяжелой.

Лечение непроходимости маточных труб

Узнав о диагнозе, пациентки задаются вопросом, как восстановить проходимость? Наверняка у репродуктологов есть препараты, пропив которые, можно освободить для яйцеклетки путь к матке? Все не так просто.

Медикаментозное лечение может устранить только некоторые причины спаек — воспаления, гормональные нарушения, половые инфекции. С этой целью пациентке могут назначить:

• противовоспалительные лекарства;
• гормональные препараты;
• антибактериальные средства.

Но убрать механическую непроходимость лекарственное лечение не способно. Задача решается только оперативно. Чаще всего гинекологами используется лапароскопическая хирургия. Бывает, что спайки устраняются еще во время диагностической лапароскопии.

Доступ к трубам при лапароскопии обеспечивается маленькими проколами на животе, затем с помощью специального эндоскопа и микрохирургических инструментов оперирующий врач осматривает органы, по возможности устраняет непроходимость и воссоздает нормальную анатомию яйцевода. Выбор инструментов зависит от клинической ситуации.

Для устранения преграды или причины сдавливания трубы наряду с лапароскопией могут использоваться другие методики хирургического лечения – лапаротомия или реконструктивная хирургия. В отдельных случаях в ходе вмешательства разные методы взаимозаменяются – например, если возникают новые данные о причине непроходимости.

Грамотно проведенная операция позволяет удалить новообразование, разъединить спайки и другие механические препятствия в трубах, остановить прогрессирующий перитонит, искусственно расширить просвет органа. Здоровые ткани при этом травмируются минимально, тем не менее, после операции требуется восстановительный период, и только затем гинеколог отправляет пациентку беременеть.

Какие шансы забеременеть после лапароскопии?

К сожалению, спонтанная беременность после хирургического вмешательства наступает далеко не всегда. Если после операции по поводу частичной непроходимости достичь заветного результата иногда удается, то при тяжелых нарушениях это практически невозможно. Точнее, восстановить анатомическое строение труб реально, но вот с восстановлением функциональности все непросто.

Объясняет репродуктолог Центра репродукции «Линия жизни» Анна Александровна Ильина: «Дело во внутреннем слое, который выстилает маточные трубы – он имеет специальные ворсинки или реснички, которые помогают оплодотворенной яйцеклетке продвигаться в матку для имплантации и дальнейшего развития. Именно этот слой врачи и ученые еще не научились восстанавливать, поэтому чаще всего после лапароскопии, даже если наблюдается появление проходимости труб, фактически они не функциональны, и самостоятельная беременность маловероятна».

Медикаментозных или хирургических методов, которые могут вернуть внутреннему слою маточных труб способность продвигать оплодотворенную яйцеклетку в полость матки, не существует.

По этой же причине после лапароскопических вмешательств увеличиваются риски внематочной беременности. Поэтому если после операции по поводу непроходимости наступает самостоятельная беременность (судя по задержке менструации, тестам и пр.), то через неделю после задержки необходимо сделать УЗИ, чтобы убедиться, что она не трубная.

Кроме того, после оперативного лечения велика вероятность образования повторных спаек. Считается, что в случае ненаступления беременности в течение 6-12 месяцев дальнейшие попытки малоперспективны.

Низкая результативность хирургического вмешательства – не повод опускать руки. Существует метод преодоления трубного бесплодия, который по эффективности намного превосходит оперативное лечение. Это экстракорпоральное оплодотворение.

ЭКО при трубном бесплодии

Что такое экстракорпоральное оплодотворение? Сначала с помощью гормональных препаратов (гонадотропинов) достигается созревание в яичниках нескольких яйцеклеток. Затем их извлекают в ходе процедуры пункции фолликулов. Яйцеклетки в лаборатории оплодотворяются сперматозоидами мужчины и несколько дней культивируются в инкубаторах. Для наступления беременности один из полученных эмбрионов переносят в полость матки будущей мамы специальным инструментом. Маточные трубы в этом процессе никак не задействованы, проведению процедуры не препятствует даже их отсутствие, не говоря о непроходимости.

Трубный фактор – самый благоприятный диагноз для ЭКО. Если проблемы с зачатием объясняются только нарушениями проходимости, вероятность наступления беременности выше, чем с другими причинами бесплодия.

Немного истории. Когда метод только внедрялся в медицинскую практику, он применялся в основном при трубном факторе. Первый ребенок ЭКО родился у женщины с этим диагнозом. Даже при несовершенных технологиях врачи добивались успеха, что говорить о сегодняшнем дне, когда репродуктивная медицина шагнула далеко вперед. ЭКО имеет самые высокие шансы закончиться беременностью с первой же попытки.

При трубном факторе, если он не отягощен другими проблемами с репродуктивной системой (например, эндометриозом, синдромом поликистозных яичников, низким в силу возраста резервом яичников), как правило проводится классическая программа со стимуляцией.

Пациентке в течение 12-14 дней последовательно вводятся гормоны, которые вызывают созревание в яичниках нескольких доминантных фолликулов. После пункции фолликулов, которая проходит с общей анестезией, ооциты оплодотворяют спермой партнера, далее эмбрионы культивируют до стадии бластоцисты (5-6 дней) и один, реже два переносят в матку женщины.

Остальные эмбрионы замораживаются методом витрификации и помещаются в криохранилище до того момента, пока пара не решит прийти в клинику за вторым или даже третьим ребенком. Если пара хочет провести преимплантационную генетическую диагностику эмбрионам или по медицинским показаниям врач назначает будущей маме криопротокол, эмбрионы точно также замораживается и хранятся в криобанке до момента переноса.

Все это относится и к ситуации, когда маточных труб нет – например, одна или обе удалены в связи с гидросальпинксом, внематочной беременностью. С другой стороны, встречается заблуждение, что для оплодотворения in vitro обязательно надо удалять трубы. Ничего подобного. Но если есть медицинские показания, то перед вступлением в протокол хирургическое лечение действительно понадобится. Тот же гидросальпинкс обязательно удаляется.

Где в Москве пройти диагностику и лечение трубного фактора?

ЭКО клиника в Москве «Линия жизни» предоставляет все возможности для выявления и преодоления трубного фактора.

1. У нас работают гинекологи-репродуктологи с многолетним опытом успешной помощи пациенткам, мечтающим о беременности.
2. Обследование проходит в соответствии с международными рекомендациями и российскими стандартами. Врачи используют максимально безопасные для пациенток методы инструментальной диагностики.
3. В клинике есть собственная лаборатория, поэтому на сдачу анализов перед процедурами не уходит много времени.
4. Только после выяснения причин проблем с фертильностью гинекологи-репродуктологи разрабатывают тактику дальнейших действий. Перед направлением на операцию обязательно оцениваются шансы на спонтанную беременность в результате лечения. В нашем центре репродукции исключены ситуации, когда длительное безрезультатное лечение оборачивается тратой бесценного времени.
5. Будущим родителям доступны все эффективные вспомогательной репродукции. В случае сочетания женского фактора с мужским оплодотворение проводится методом ИКСИ. Если у будущей мамы трубная непроходимость сочетается с другими проблемами, лечащий врач подбирает оптимальную программу ВРТ. Это может быть ЭКО с мягкой стимуляцией, длинный протокол, протокол с двойной стимуляцией.

Рекомендуем не откладывать посещение репродуктолога! Непроходимость маточных труб никак не влияет на овариальный резерв или качество яйцеклеток. Однако примерно с 35 лет у женщины уменьшается количество яйцеклеток в каждом цикле и ухудшается их качество, а значит, снижаются шансы на беременность с первого протокола ВРТ.

Для записи на прием к врачу-репродуктологу позвоните, пожалуйста, по указанному на сайте телефону. Если хотите, чтобы позвонили мы, заполните форму на сайте или напишите нам в онлайн-мессенджере.