Почему не происходит овуляция?

Механизм овуляции

В этом материале разберем, что такое овуляция и ановуляция; почему не происходит овуляция – что с этим делать? Причины и симптомы ановуляции. Методы восстановления фертильности и профилактика ановуляторных циклов.

Овуляция — это выход зрелой яйцеклетки (ооцита, женской половой клетки) из яичника. Зрелая половая клетка покидает яичник, где она созревает всю первую половину менструального цикла, примерно на 14 день (при 28-дневном цикле). В сложный механизм овуляции вовлечены несколько гормонов. 

В целом процесс выглядит так: гипоталамус (высший нейроэндокринный орган в головном мозге) высвобождает секретируемый им гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). ГнРГ оказывает влияние на гипофиз (железу головного мозга), что запускает выработку фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). Эти гормоны стимулируют рост доминантного фолликула, где дозревает яйцеклетка. В момент гормонального пика она разрывает фолликул и происходит процесс овуляции.

В первой половине менструального цикла под воздействием фолликулостимулирующего гормона в яичниках запускается рост нескольких фолликулов (небольших мешочков с жидкостью, содержащих развивающиеся яйцеклетки). За счёт большего числа рецепторов к ФСГ один фолликул получает преимущество в росте и выходит в лидеры. В нём в период с 10 по 14 день цикла полностью формируется зрелая яйцеклетка. Примерно в середине цикла всплеск лютеинизирующего гормона служит сигналом для овуляции — момента, когда яичник освобождает созревшую яйцеклетку. В результате этого процесса из фолликула образуется жёлтое тело - временная структура, синтезирующая прогестерон для подготовки организма к потенциальной беременности

Коршунова Екатерина Николаевна

врач-репродуктолог, врач-акушер-гинеколог

В норме, отсутствие овуляции в отдельных циклах (до 2–3 в год) может наблюдаться и у женщин без нарушений репродуктивной функции.

Что такое ановуляция, причины отсутствия овуляции в цикле

Ановуляция — это состояние, при котором яйцеклетка созревает, но её выход из яичника не происходит. Это не отдельная патология, а проявление различных гормональных и репродуктивных нарушений. При длительном течении ановуляция нередко становится причиной бесплодия. Согласно статистике, примерно четверть случаев отсутствия беременности обусловлены именно этим фактором.

При этом ановуляторное бесплодие может быть первичным (когда у женщины ни разу не было беременности с начала репродуктивного возраста) и вторичным (когда хотя бы одна беременность в прошлом была). Нередко ановуляция сочетается с другими причинами бесплодия — например, с трубным или маточным фактором.

Причины ановуляции: СПКЯ, стресс, вес, гиперпролактинемия

Как уже обсуждалось ранее, отсутствие овуляции — это не самостоятельная проблема, а сигнал о возможных нарушениях. Давайте разберёмся в основных причинах:

1. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - одна из самых частых причин отсутствия овуляции. Для СПКЯ, кроме нарушения цикла, характерны лишний вес, избыточный рост волос на теле, акне или повышенная жирность кожи, нарушение толерантности к глюкозе, аллопеция. Это связано с нарушениями гормонального фона.
2. Стресс. Реакция на стресс предполагает повышение уровня кортизола и адреналина, что повышает уровень глюкозы в крови и подавляет выработку эстрогенов. По цепочке эти факторы нарушают работу менструального цикла (особенно, при продолжительном (хроническом) стрессе). 
3. Вес. Стресс и избыточная масса тела очень связаны между собой: стресс может приводить к набору веса, что влияет на инсулинорезистентность и усугубляет нарушения. Недостаточный вес и низкое содержание жировой ткани негативно сказывается на уровне женских половых гормонов, повышает риск гормонального сбоя и сбоя менструального цикла.
4. Гиперпролактинемия – состояние, которое характеризуется избытком гормона пролактина. Повышенная концентрация этого гормона вызывает подавление выработки ФСГи ЛГ гипофизом. Недостаток ведёт к нерегулярным менструациям и бесплодию. Так же, в некоторых случаях, гиперпролактинемию может вызвать приём антидепрессантов, нейролептиков, эстрогенов.

Симптомы сбоя цикла и ановлуяции: когда пора обратиться к врачу?

• Задержка менструального цикла более 10 дней – это повод обратиться к врачу. Если месячные не приходят 2-3 месяца и более, с большей долей вероятности произошел гормональный сбой.
• Менструации стали болезненными. Лёгкие болезненные ощущения в начале цикла — это норма для многих женщин. Но если боль становится острой, продолжительной, сопровождается рвотой, головокружением или потерей сознания - это повод пойти к гинекологу не откладывая. Если поднялась температура – необходимо вызвать Скорую помощь.
• Изменение интенсивности менструаций. Сильные кровотечения (более 80мл в день), требующие частой замены гигиенических средств, могут указывать на различные патологии, от миомы матки до проблем с кровеносной системой. В то время как слабые выделения мажущего характера длительностью менее 3-х дней, наоборот, могут быть симптомом гормонального дисбаланса или других патологий, например анорексии.
• Цикл стал нерегулярным. Если месячные стали приходить с большими промежутками, или наоборот — слишком часто, это повод насторожиться. В норме цикл составляет 21-38 дней. Разница между циклами более 10 дней – также повод насторожиться и посетить гинеколога.
• Если появились межменструальные кровянистые выделения, необычные выделения или боли внизу живота, особенно при наличии температуры, тошноты или выраженной слабости, необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Такие симптомы могут свидетельствовать о более серьёзном состоянии. Лихорадка и ухудшение самочувствия нередко указывают на острый воспалительный процесс.

Ановуляторный цикл может внешне ничем не отличаться от обычного: менструации приходят вовремя, самочувствие не меняется. В такой ситуации женщина может считать себя репродуктивно здоровой, тогда как фактически происходит снижение фертильности и формируется гормональный дисбаланс.

Методы подтверждения ановуляции

Для подтверждения ановуляции (отсутствия овуляции) используют следующие методы:

1. Анализ длительности менструального цикла. Регулярными считаются циклы продолжительностью не менее 21 и не более 38 дней, при этом разница в длине соседних циклов не должна превышать 7-10 дней.
2. Измерение уровня прогестерона в сыворотке крови на 20–25-й дни цикла или за 7 дней до предполагаемого менструального цикла. При его снижении менее 3–4 нг/мл цикл считается ановуляторным. Уровень прогестерона менее 10 нг/мл указывает на недостаточность лютеиновой фазы. Для диагностики хронической ановуляции важно зафиксировать отсутствие овуляции в двух из трёх менструальных циклов.
3. Трансвагинальное УЗИ. Основной инструментальный метод выявления нарушений овуляции. На 19–22-й дни менструального цикла определяется полноценность лютеиновой фазы. При ановуляции не удаётся визуализировать жёлтое тело в яичнике, а эндометрий не претерпевает характерных секреторных изменений.

Точно определить наличие ановуляторных циклов можно только под контролем врача с помощью лабораторных и инструментальных методов. Интерпретацией результатов также занимается лечащий врач.

Диагностика отсутствия овуляции

Для диагностики ановуляции проводят ряд исследований, среди которых:

• Анализ крови на гормоны. Определяют уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, прогестерона и других грмонов, при необходимости.
• Биохимический и общий анализ крови. Предмет исследования - углеводный и липидный обмен. 
• Инсулин и инсулинорезистентность. Определение уровня глюкозы из вены на тощак и при необходимости, тест на толерантность к глюкозе.
• УЗИ органов малого таза.
• Исследование щитовидной железы и надпочечников. 
• Рентгенография турецкого седла и/или компьютерная томография (КТ), МРТ гипофиза. Проводят для исключения поражения гипофиза. 

Тактика лечения ановуляции

Коррекция ановуляции осуществляется по принципу ступенчатой терапии:

1. На первом этапе проводится немедикаментозная коррекция, которая включает в себя Модификацию образа жизни: нормализация питания, контроль массы тела, снижение уровня стресса, оптимизация физических нагрузок, улучшение сна. В ряде случаев этих мер достаточно для восстановления овуляции.

2. На втором этапе может быть рассмотрена медикаментозная терапия: применение препаратов, таких как кломифена цитрат или летрозол может пособствовать возобновлению овуляторных циклов.

Если такие меры не дают результата, врач может предложить гормональные инъекции или лапароскопическое лечение. При отсутствии желаемой беременности обсуждается возможность ЭКО.

Ановуляция и ЭКО

При ановуляторном бесплодии и неэффективности других методов лечения (в среднем, в течение 1 года до 35 лет и 6 месяцев после 35), врач-репродуктолог рекомендует паре прибегнуть к методам вспомогательных репродуктивных технологий – экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Пока у женщины сохраняется репродуктивный потенциал (наличие яйцеклеток), вероятность наступления беременности остаётся. В таких ситуациях ЭКО может стать эффективным решением. Во многих случаях ановуляторное бесплодие успешно преодолевается с помощью этого метода, приводя к желанной беременности.

Нюанс заключается в том, что это может случиться не с первой попытки, а значит, нужно настроить себя на долгую «работу». Как проходит протокол ЭКО, можно почитать здесь.

Протокол ЭКО подбирает репродуктолог в зависимости от диагноза, возраста и состояния здоровья женщины. Например, при синдроме поликистозных яичников показаны программы с щадящей стимуляцией и криоконсервацией всех полученных эмбрионов. Перенос в криоцикле при СПКЯ позволяет избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников, риск которого у этой группы пациенток повышен. При других причинах ановуляции могут применяться другие протоколы. Если есть необходимость, к подготовке будущей мамы и проведению программы привлекаются другие специалисты: врач-эндокринолог, терапевт, генетик. Если бесплодие пары сочетанное, то есть, у мужчины тоже имеются репродуктивные проблемы, показано обследование у уролога-андролога.

Коршунова Екатерина Николаевна

врач-репродуктолог, врач-акушер-гинеколог

Если вы безуспешно пытаетесь забеременеть и подозреваете у себя ановуляцию, записывайтесь на консультацию к одному из опытных репродуктологов клиники «Линия жизни». Доктор проведёт необходимую диагностику, определит, действительно ли дело в отсутствии овуляции и только ли в ней, а затем разработает оптимальную тактику достижения беременности.

Профилактика ановуляции

Специфической профилактики такого состояния, как ановуляция, не существует. Но есть общие рекомендации, которые позволяют снизить риски возникновения ановуляции и гормонального дисбаланса:

1. Минимизировать уровень стресса и научиться управлять им. Стресс провоцирует повышенный уровень гормонов кортизола, адреналина и норадреналина, что снижает секрецию женских половых гормонов и веет к дисбалансу. А значит, и повышает вероятность развития нарушений овуляции. Иногда цикл восстанавливается самостоятельно без применения терапии после того, как женщина ограничит стрессовые факторы в своей жизни, научится справляться с тревожностью с помощью йоги, медитации, прогулок и т.д.

2. Поработать с гармонизацией массы тела (сбросить или набрать вес). Иногда нормализации массы тела оказывается достаточно для восстановления овуляторного цикла. Однако делать это нужно под контролем врача-эндокринолога или диетолога, подбирать диеты самостоятельно, особенно жесткие, может быть чревато еще большим гормональным сбоем и другими осложнениями (набор большего веса и т.п.).

3. Уменьшить частоту и интенсивность физических нагрузок. Интенсивные тренировки, особенно в профессиональном спорте, могут провоцировать гормональный сбой и ановуляторные циклы. Недостаточная физическая активность так же может неблагоприятно влиять на кровообращение и рассматриваться как один из факторов, способствующих нарушению овуляции.

4. Скорректировать медикаментозное лечение, назначенное по другим причинам в случае подозрения на его подавляющее овуляцию воздействие.