Низкий овариальный резерв

Когда пара обращается к репродуктологу из-за никак не наступающей беременности, в ходе обследования может выясниться, что у пациентки снижен фолликулярный резерв яичников. Это может быть единственной причиной неудач с зачатием ребёнка или сопровождаться другими проблемами с фертильностью. Что значит мало фолликулов в яичниках у женщины? Как это мешает забеременеть, и что с этим можно сделать?

Репродуктивный возраст — период, в который человек может дать начало новой жизни. У женщин он ограничен прежде всего запасом фолликулов в яичниках (хотя способность к деторождению зависит и от целого ряда гинекологических факторов).

Фолликулы — структурные единицы яичников, «пузырьки» из соединительной и эпителиальной ткани, внутри которого находится ооцит (яйцеклетка). Фолликулярный запас ещё называют овариальным резервом.

Овариальный резерв — количество яйцеклеток в яичниках, которые потенциально могут быть оплодотворены. От состояния овариального резерва напрямую зависит способность женщины забеременеть.

Запас яйцеклеток закладывается у женщин ещё на этапе внутриутробного развития. Поначалу предшественники яйцеклеток сохраняют способность делиться, но затем утрачивают её. В период между 20-й и 28-й неделей беременности большая часть первичных половых клеток погибает. Остаётся примерно 20%, и из этих оставшихся в яичниках будущей девочки формируются ранние (примордиальные) фолликулы.

Ооциты продолжают гибнуть и дальше, хотя процесс замедляется, а новых клеток в яичниках не образуется больше никогда. Рождается женщина с примерно миллионом ранних фолликулов в яичниках, к первой менструации их остаётся всего 300–400 тысяч. Казалось бы, должно хватит на сотни лет, ведь в каждом менструальном цикле овулирует только один фолликул. Но в женском организме всё гораздо сложнее!

В первые дни менструального цикла повышается выработка гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Это запускает рост в яичниках сразу нескольких фолликулов. Поначалу они соревнуются друг с другом, но потом вперёд выходит только один — его называют доминирующим, и именно из него в дальнейшем выйдет зрелая яйцеклетка. Остальные фолликулы, которые начали расти, а потом отстали в гонке на овуляцию, уходят в атрезию — проще говоря, погибают. Таким образом, в рамках одного менструального цикла расходуется сразу несколько фолликулов. Мало того, фолликулы подвергаются атрезии и на более ранних этапах развития, до того, как станут чувствительными к ФСГ. Поэтому ежемесячный «расход» яйцеклеток очень заметный, и с течением времени яичниковый запас уменьшается у всех. Именно количеством яйцеклеток в яичниках ограничен репродуктивный возраст женщины. Для зачатия нужна качественная яйцеклетка, созревшая и вышедшая из яичника. Чем меньше остаётся фолликулов, тем ниже вероятность зачатия в каждом конкретном цикле. Постепенно яичники истощаются, приближается климакс, и эта вероятность сходит на нет.

С уменьшением овариального резерва снижается способность женщины зачать ребёнка. В возрасте 20—25 лет вероятность наступления беременности в конкретном менструальном цикле в среднем составляет 25—30%. К 40 годам она снижается до 5%.

Причины снижения овариального резерва

Итак, первая и основная причина — это возраст. Возрастное снижение запаса яйцеклеток вплоть до полного затухания функции яичников — естественный процесс, заложенный природой. Избежать его невозможно.

Но бывает, что фолликулярный запас истощается слишком рано — до сорока, тридцати пяти и даже до тридцати лет. В таких ситуациях говорят о преждевременном снижении овариального резерва, преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), ранней менопаузе. Врачам известно несколько возможных причин преждевременного снижения запаса яйцеклеток .

• Хирургические вмешательства на яичниках (удаление эндометриоидных и других кист, лапароскопический дриллинг яичников при СПКЯ и т. д.). Некоторые другие операции на других органах малого таза тоже могут быть связаны с риском повреждения яичников.
• Лечение рака. Химиотерапия и лучевая терапия достигли большой эффективности в плане лечения онкологических заболеваний. Но, к сожалению, эти методы обладают гонадотоксичным действием и могут привести к преждевременному истощению яичников.
• Генетическая предрасположенность. ПНЯ бывает генетически запрограммированной при некоторых врождённых синдромах, ранней менопаузе у матери или сестры.

Иногда причины ранней менопаузы обнаружить не удаётся.

Что значит мало фолликулов в яичниках у женщин, мы разобрались. Теперь поговорим о том, как оценивается овариальный резерв, и можно ли как-то преодолеть проблему бесплодия, связанную с низким запасом яйцеклеток.

Снижение запаса яйцеклеток невозможно почувствовать. Конечно, у менопаузы есть симптомы, но уменьшение овариального резерва, а вместе с ним шансов на зачатие, начинается раньше.

Существуют методы диагностики овариального резерва. Они позволяют определить, сколько приблизительно фолликулов осталось в яичниках женщины, и оценить шансы на зачатие (а также узнать, сколько примерно времени осталось на реализацию репродуктивных планов).

Оценка овариального резерва должна быть комплексной. По современным стандартам она включает:

• определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови;
• УЗИ с подсчётом антральных фолликулов в обоих яичниках (ультразвуковая фолликулометрия проводится в первые дни менструального цикла).

Антимюллеров гормон синтезируется зернистыми клетками преантральных и мелких антральных фолликулов яичников. У этого особого белка важная роль в функционировании яичников — он участвует в регулировании роста фолликулов, содержащих ооцитов. Концентрация АМГ в крови — основной биологический показатель при оценке фолликулярного запаса. Так как уровень АМГ не меняется в течение менструального цикла, сдавать кровь на анализ можно в любой день.

О хороших шансах на зачатие (при отсутствии других проблем с репродуктивной системой) говорит уровень АМГ от 2 до 10 нг/мл. Показатель два и ниже говорит об уменьшении яичникового запаса, у молодой женщины такой уровень АМГ даёт основание прогнозировать преждевременную недостаточность яичников. Если АМГ ниже 1 нг/мл, фолликулов в яичниках осталось мало и состояние близко к пременопаузе.

Второй важный важный показатель — количество антральных фолликулов, видимых на УЗИ в первые дни менструального цикла. Снижение фолликулярного резерва яичников по УЗИ имеет место, если в каждом яичнике врач видит не более 5 фолликулов.

Вместе с этими двумя показателями при оценке фертильности врачи обязательно учитывают возраст пациентки. Сниженный овариальный резерв в 42 года и в 30 лет — это разные ситуации с точки зрения шансов женщины забеременеть. При одинаковых показателях антимюллерова гормона и одинаковом количестве фолликулов в яичниках вероятность беременности у более молодой женщины будет выше. Это объясняется тем, что с возрастом наряду с уменьшением запаса ооцитов снижается их качество.

Дополнительно репродуктологи и гинекологи при оценке функции яичников могут использовать результаты анализа на уровень ФСГ в крови пациентки (ФСГ — фолликулостимулирующий гормон).

Если анализы показывают, что овариальный резерв снижается, это прежде всего говорит о том, что женщина больше не может откладывать реализацию репродуктивных планов.

Бытует мнение, что ЭКО поможет в любой ситуации. Действительно, ЭКО при сниженном количестве яйцеклеток заметно повысит шансы на рождение ребёнка. Разработаны специальные протоколы, подходы и методы для достижения беременности при низком фолликулярном резерве. В центре репродукции «Линия жизни» в таких случаях успешно используется ЭКО с минимальной стимуляцией, протокол с двойной стимуляцией, японский протокол.

Но возможности ЭКО ограничены тем, что для оплодотворения in vitro тоже нужна здоровая яйцеклетка. Когда получить получить ооциты для оплодотворения невозможно в силу их отсутствия в яичниках, единственным вариантом достижение беременности становится использование донорских яйцеклеток.

При начавшем снижаться овариальном резерве очень важно как можно скорее заняться активным планированием беременности!

Врачи и учёные много лет ищут методы, которые позволили бы восстанавливать овариальный резерв или хотя бы приостанавливать его снижение. Особенно остро проблема бесплодия из-за низкого запаса яичников встала в последние десятилетия, когда социальная роль женщины сильно изменилась. Женщины, как и мужчины, сосредоточены на получении образования и построении карьеры. Делать первые шаги в профессии и одновременно быть мамой — сложно. Поэтому многие откладывают беременность на будущей, в разной степени отдалённое. К сожалению, природа не делает скидок на изменившуюся социальную реальность и выделяет современным женщинам такой же период жизни на деторождение, как их бабушкам и прабабушкам.

Проблема преждевременной недостаточности яичников, раннего климакса также очень актуальна. Эндометриоз яичников — очень распространённый диагноз, и часто он ставится молодым женщинам, которые ещё не успели реализовать себя в качестве мам. Эндометриомы (эндометриоидные кисты) сами по себе негативно влияют на ткань яичника. Но угрозу представляет и их лапароскопическое удаление. Операции по поводу эндометриоза яичников, особенно повторные вмешательства, нередко приводят к раннему климаксу.

Что же может предложить сегодня репродуктивная медицина? В распоряжении врачей-репродуктологов пока нет препаратов и методов, которые могли бы восстановить овариальный резерв (хотя разработки ведутся и, возможно, в недалёком будущем такие решения появятся). Разумеется, женщинам не стоит доверять бадам, которые якобы приумножают овариальный запас и улучшают качество яйцеклеток. Таких средств просто не существует.

Приостановить естественный процесс угасания функции яичников тоже нельзя. Хотя существуют меры профилактики ранней менопаузы, они работают, хотя и не являются гарантией.

Что делать для снижения риска раннего климакса?

• Регулярно проходить профилактические осмотры у гинеколога.
• Отказаться от вредных привычек (исследования показали, что курение увеличивает вероятность раннего климакса).
• Рационально и разнообразно питаться.
• Быть физически активной.
• Обеспечить себе полноценный сон.

И всё же, несмотря на отсутствие возможности восстановить функцию яичников или задержать снижение овариального резерва, способ сохранить фертильность существует! Это — витрификация яйцеклеток или программа отложенного материнства.

Программа отложенного материнства заключается в получении качественных ооцитов (важно сделать это, пока яичники исправно работают), заморозке яйцеклеток и их помещении на хранение в криобанк. В будущем, когда женщина решает забеременеть, но сделать это самостоятельно не получается в силу снижения функции яичников, криоконсервированные яйцеклетки размораживаются и используются для достижения беременности в программе ЭКО.

Криоконсервация яйцеклеток перед лечением — эффективный способ сохранения фертильности у онкологических пациенток, а также у женщин, которым показана операция на яичниках.

Сниженный овариальный резерв, обусловленный возрастом или другими факторами, означает низкие шансы на естественную беременность. Программа ЭКО заметно повышает вероятность забеременеть, существуют специальные протоколы для женщины с низким фолликулярным запасом. Но проводить ЭКО с собственными яйцеклетками можно только до тех пор, пока они остаются в яичниках.

Чтобы не пропустить момента, когда единственной возможностью забеременеть будет ЭКО с яйцеклетками донора, женщинам важно иметь представление о своём овариальном резерве (и соответственно, времени оставшемся для реализации репродуктивных планов).

Диагностика овариального резерва заключается в оценке уровня АМГ в крови и подсчёте количества антральных фолликулов в яичниках в начале менструального цикла.

Единственный способ сохранить фертильность — это получение яйцеклеток с их последующей криоконсервацией на будущее. Этот метод позволяет сохранить возможность стать мамой в позднем репродуктивном возрасте, после операций на яичниках и после лечения онкологических заболеваний.

Для оценки фолликулярного запаса приглашаем в клиники «Линия жизни». По результатам обследования вы получите подробную консультацию опытного репродуктолога, который даст рекомендации по планированию беременности, сохранению фертильности, лечению бесплодия. В нашем центре репродукции есть всё необходимое для процедуры криоконсервации яйцеклеток, успешно применяются программы ЭКО, показанные при низком овариальном резерве. В ситуациях, когда возможности достичь беременности с собственными ооцитами пациентки невозможно, у нас можно пройти программу с донорскими яйцеклетками. Шансы на беременность остаются всегда, и мы поможем их не упустить.