Обычно если кого-то беспокоит лишний вес, то прежде всего с эстетической точки зрения. Другим пышные формы напротив кажутся привлекательными. О влиянии избыточных килограммов на здоровье и репродуктивную функцию задумываются не все. Иногда пациенты очень удивляются, когда репродуктолог рекомендует немного сбросить вес, а потом уже пытаться беременеть или вступать в программу ЭКО. Может ли быть причиной бесплодия ожирение? Да, такое возможно. Причём, много лишних килограммов негативно сказываются не только на женской фертильности, на мужской тоже. Кроме того, ожирение осложняет течение беременности.
Избыточный вес как медицинская проблема
По статистике, примерно 25% человек во всём мире имеют избыточный вес или страдает ожирением. И эта цифра растёт настолько стремительно, что ВОЗ говорит об эпидемии. Для современных врачей ожирение — не просто избыточное отложение жировой ткани у пациента. Это сложная патология, которая провоцирует развитие целого ряда хронических заболеваний и сокращает продолжительность жизни.
Ожирение является актуальной проблемой для репродуктивной медицины. Дело в том, что лишний вес — причина бесплодия в достаточно большом количестве случаев. Есть данные, что у женщин с ожирением частота бесплодия выше, чем у женщин, вес которых в пределах нормы — 36% против 18%. Ожирение нередко является составляющей метаболического синдрома. Так называют комплекс симптомов (избыточный вес, повышенный сахар и холестерол в крови, повышенное артериальное давление), который постепенно вызывает инсулинорезистентность. Метаболический синдром связан с высоким риском развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых и ряда других нарушений, включая сложности с зачатием и вынашиванием беременности.
Ожирение в рамках метаболического синдрома — распространённая причина ановуляторного бесплодия, потери беременности на ранних сроках.
Много лишних килограммов могут стать препятствием не только для естественного зачатия. Ожирение снижает шансы на успех программы ЭКО: организм полных пациенток хуже отвечает на стимуляцию овуляции, у них получают меньше качественных ооцитов, отсюда — сниженная вероятность положительного результата.
В клинических рекомендациях российского министерства здравоохранения сказано, что для повышения эффективности ЭКО пациенткам с ожирением желательно снизить массу тела на 10-15%. Репродуктологи достаточно часто рекомендуют таким женщинам похудеть, прежде чем взять их в протокол. Хотя сам по себе лишний вес в России не является противопоказанием для ЭКО или ограничением для получения квоты на проведение программы по ОМС. При этом в некоторых других странах приняты ограничения, связанные с массой тела. Так, В Великобритании в рекомендациях Национального института здравоохранения (NICE) указано, что женщины с ожирением, которые планируют забеременеть с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, должны снизить индекс массы тела (ИМТ) до менее 30 кг/м². Британские страховые компании не оплачивают пациенткам с ожирением программы ВРТ.
Как понять, есть ожирение или нет?
Женщинам свойственно критичное отношение к себе, и зачастую из-за избыточной массы тела переживают те, у кого вес в пределах нормы. Как понять, действительно ли есть лишние килограммы, способные помешать забеременеть?
Объективным показателем является индекс массы тела:
-
ИМТ от 19 до 25 кг/м² — норма,
-
ИМТ от 25 до 30 кг/м² — избыточный вес,
-
ИМТ от 30 кг/м² и выше — ожирение.
По некоторым оценкам нарушения репродуктивной функции могут начинаться уже при избыточном весе, то есть с ИМТ 26 кг/м². По мере роста показателя индекса массы тела растет и вероятность бесплодия.
Индекс массы тела определяется по простой формуле:
ИМТ = масса тела в кг / (рост в м)²
Степени и типы ожирения
Специалисты выделяют три степени ожирения:
-
I степень — ИМТ от 30,0 до 34,9 кг/м²,
-
II степень — ИМТ от 35 до 39,9 кг/м²,
-
III степень — ИМТ от 40 кг/м² и более.
Ожирение может быть первичным (большинство случаев) и вторичным. В основе этого деления — причины избыточного отложения жировой ткани. Первичное ожирение не связано с какими-то заболеваниями. Вторичное — развивается на фоне той или иной патологии.
Кроме того, выделяют два типа ожирения — андроидный или висцеральный и гиноидный или феминный. При висцеральном ожирении жировые отложения распределяются преимущественно в области талии. При гиноидном — в области бедёр и ягодиц. Если жировая ткань равномерно распределена по телу говорят о смешанном типе. Определяют тип ожирения по тому, как соотносятся объёма талии и объём бёдер.
Висцеральное ожирение у женщин связано с большей угрозой для здоровья, в том числе для репродуктивной функции. У пациентов с феминным ожирением повышена активность фермента ароматазы, а сниженная чувствительность тканей к инсулину (инсулинорезистентность) выражена в умеренной степени. При этом нормальным остаётся уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ).
У пациентов с жировыми отложениями в области живота инсулинорезистентность наоборот явно выражена, а уровень глобулина, связывающего половые гормоны понижен.
Как связаны лишний вес и бесплодие у женщин?
Связь избыточного веса и снижения способности к деторождению в первую очередь объясняется тем, что жировая ткань обладает повышенной гормональной активностью. Когда в организме накапливается избыток жировой ткани, можно сказать, что в нём появляется дополнительная железа, вырабатывающая гормоны. Это приводит к нарушению гормонального баланса и проблемам с овуляцией.
Ожирение у женщин часто приводит к ановуляции, нарушениям менструального цикла, гиперплазии эндометрия (жизненным циклом эндометрия также управляют гормоны). Результатом может стать бесплодие.
Ожирение распространено, хотя и необязательно присутствует, у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Избыточное отложение жировой ткани по висцеральному типу — одно из распространенных проявлений поликистоза яичников. С другой стороны, есть обратная связь: сопровождающая ожирение инсулинорезистентность способствует развитию СПКЯ. Для синдрома поликистозных яичников характерны проблемы с созреванием яйцеклеток и овуляцией. Также страдает рецепторный аппарат эндометрия. Низкое качество эндометрия затрудняет или делает невозможным наступление беременности, повышает риск невынашивания.
Связанные с ожирением проблемы могут помешать не только естественному зачатию. При избыточном весе снижается эффективность ЭКО.
Почему при ожирении уменьшается результативность ЭКО?
Эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток с большим количеством лишних килограммов снижается по нескольким причинам.
-
Из-за изменений гормонального фона ухудшается ответ яичников на гормональную стимуляцию.
-
У женщин с ожирением может быть снижено качество ооцитов.
-
Избыточные жировые отложения жировой ткани создают технические сложности при проведении процедуры пункции фолликулов.
В результате репродуктологу и эмбриологам удаётся получить меньше зрелых яйцеклеток и эмбрионов. Соответственно, снижается вероятность достижения беременности. Кроме того, ожирение повышает риск осложнений во время проведения программы ЭКО.
Чем опасно ожирение при беременности?
Даже если самостоятельные попытки зачать увенчаются успехом, или забеременеть удастся в результате ЭКО, избыточный вес повышает риски осложнений беременности — как для мамы, так и для малыша.
У беременных с ожирением:
-
повышен риск развития сахарного диабета и гестоза;
-
выше риск преждевременных родов;
-
повышена вероятность развития преэклампсии — осложнения, которое связано с неконтролируемым повышением артериального давления и может привести к тяжёлому нарушению функции почек;
-
выше риск развития у ребёнка психосоматических нарушений и повышенной массы тела в будущем.
Ещё ожирение затрудняет диагностику внутриутробных аномалий плода по УЗИ. Есть вероятность, что аномалии останутся незамеченными во время ультразвукового скрининга.
Ожирение может стать причиной инвалидизации как матери, так и малыша! Поэтому, чем ближе показатель индекса массы тела к норме, тем лучше.
Влияние избыточной массы тела на мужскую фертильность
Причиной бесплодия в паре может быть и лишний вес у мужчины. Специалисты связывают негативное влияние ожирения на мужскую репродукцию с процессами ароматизации.
Ароматизация — химическая реакция, превращающая андрогены в эстрогены. У мужчин с избытком жира этот процесс проходит сильнее. Соответственно, больше тестостерона превращается в «женский гормон» эстрадиол. Результатом становится дефицит тестостерона в организме, и это влияет на качество эякулята.
Недостаток тестостерона запускает каскад негативных реакций:
-
увеличивается количество сперматозоидов с фрагментацией ДНК;
-
уменьшается количество нормальных сперматозоидов в сперме;
-
ухудшается качество половых клеток.
Таким образом оплодотворяющая способность спермы снижается. Это может привести к сложностям с самостоятельным зачатием и снижает результативность программ ЭКО. ⠀
У полных мужчин часто повышена температура мошонки. Это становится дополнительным фактором снижения фертильности, так как под воздействием высоких температур снижается подвижность сперматозоидов. Наконец, нельзя забывать о том, что на фоне ожирения у мужчин нередко страдают эректильная функция и либидо.
Негативное влияние ожирения на мужскую фертильность подтверждено исследованиями. В одном из них, проведённым андрологами Каирского университета и опубликованном в 2015 году, отмечается, что при индексе массы тела выше 30 кг/м², у мужчины вероятны проблемы с репродукцией.
Что делать, если у вас высокий ИМТ и вы хотите ребёнка?
Женщинам с ожирением, решившим забеременеть, рекомендуется обратиться к репродуктологу. Планирование естественного зачатия или программы ЭКО необходимо начинать с обследования на эндокринные нарушения: синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, нарушение функции надпочечников и др.
По результатам диагностики врач разрабатывает тактику подготовки к зачатию или протоколу ЭКО. При выявлении серьёзных гормональных нарушений к ведению пациентки подключается эндокринолог.
Подготовка к беременности включает:
-
компенсацию выявленных эндокринных нарушений,
-
терапию по улучшению чувствительности тканей к инсулину (если у женщины выявлена инсулинорезистентность),
-
снижение массы тела.
Худеть важно правильно, без стрессов. Общие рекомендации для тех, кто хочет снизить вес в рамках подготовке к беременности:
-
не изматывать организм — если за месяц женщина худеет на 4 кг, этого достаточно;
-
не прибегать к жёстким диетам;
-
обеспечить себе умеренную физическую активность: например — проходить 10 000 шагов три раза в неделю.
Когда лишних килограммов достаточно много, может показаться, что на нормализацию веса уйдут годы. На самом деле, снижать вес до ИМТ 25 кг/м² совсем необязательно. Исследования продемонстрировали, что у 80% женщин, которые похудели хотя бы на 10%, фертильность улучшается без какого бы то ни было дополнительного лечения!
Поэтому не нужно огорчаться, если репродуктолог откладывает протокол и говорит, что сначала нужно сбросить вес. При поддержке врача и выполнении его рекомендаций сделать это можно за считанные недели.
Репродуктологи клиник «Линия жизни» в ведении будущих мам с избыточным весом придерживаются индивидуального подхода. Доктор обязательно учитывает тип ожирения (не всем женщинам обязательно надо сбрасывать вес), предварительно определяет интервал от снижения массы тела до начала программы ЭКО. И на этой основе разрабатывает тактику дальнейших действий. Если ожирение есть у мужчины, репродуктолог направляет его к урологу или эндокринологу.
Лишние килограммы могут стать досадным препятствием на пути к долгожданной беременности. Но если делать всё правильно и под руководством опытного врача, это препятствие достаточно легко устраняется!
