Что за заболевание синдром поликистозных яичников, насколько часто оно мешает забеременеть? Какие анализы сдаются для выявления? Чем сегодня вооружена медицина в борьбе с СПКЯ? Какие самые передовые подходы существуют в этом направлении, каких стандартов должен придерживаться врач? Что предлагается женщинам с поликистозом, мечтающим забеременеть?
Ответы на эти и другие вопросы – в нашей большой статье. В статье использованы материалы доклада репродуктолога Юлии Алексеевны Колоды, медицинского директора и одного из самых именитых докторов Центра репродукции «Линия жизни». Тема доклада – «Терапия овариальной и менструальной дисфункции при синдроме поликистозных яичников».
Что такое СПКЯ?
Синдром поликистозных яичников — полиэндокринное нарушение, сопровождающееся сбоями в работе яичников, в которых формируется множество маленьких кист (фолликулов) со скоплением жидкости. Менструации у женщин с СПКЯ могут нерегулярными, в организме повышается уровень андрогенов – мужских гормонов. Страдают многие другие органы и системы.
Причины развития СПКЯ до конца не установлена. Есть данные, что заболевание связано с избытком в организме инсулина – белкового вещества, контролирующего уровень сахара. Избыток инсулина может увеличивать выработку андрогенов. Известно также, что поликистоз генетически обусловлен, он может передаваться по наследству.
Со временем заболевание прогрессирует, повышает риск развития ожирения (почти у половины пациенток с СПКЯ избыточная масса теле или ожирение), заболеваний сердца и сосудов (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда), инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа, нарушения углеводного обмена, некоторых гинекологических патологий.
Одно из самых грозных последствий СПКЯ – развитие бесплодия. Оно объясняется отсутствием овуляции (ановуляцией).
Самостоятельное зачатие возможно. Но на долю СПКЯ приходится около 20% в структуре бесплодного брака. Это много!
Еще немного статистики. В 56,2% случаев эндокринный женский фактор связан именно с СПКЯ. При этом его распространенность у женщин репродуктивного возраста варьируется в диапазоне 6–19,9%.
Не все загадки СПКЯ разгаданы. Но, к счастью, медики сейчас знают, как точно диагностировать это заболевание и эффективно его лечить. Преодолевать сложности с зачатием, вызванные поликистозом, доктора тоже умеют!
Как заподозрить у себя СПКЯ?
Заболевание не всегда себя проявляет. Но если проявляет, то возможны такие симптомы:
- нерегулярные менструации;
- избыточный рост волос там, где это не характерно для женщин – на лице, груди, животе, спине;
- увеличение массы тела, особенно в области живота;
- жирная кожа, угревая болезнь;
- выпадение волос по мужскому типу;
- неудачи с планированием беременности;
- появление на коже под грудью, в паху или подмышках темных утолщенных участков (это происходит под воздействием избытка инсулина).
К кому обращаться?
Если вы отмечаете у себя какие-то из этих симптомов и не планируете материнство на ближайшее будущее, то можно обратиться к гинекологу. Женщинам, которые планируют беременность и подозревают у себя СПКЯ (или уже имеют такой диагноз), надо записываться к репродуктологу. Если сложности с зачатием уже есть, важно попасть к этому специалисту как можно скорее.
Когда можно говорить о бесплодии:
- в возрасте до 35 лет – при отсутствии беременности после года регулярной половой жизни без применения контрацепции;
- в возрасте 35 лет и старше – через 6 месяцев безуспешных самостоятельных попыток зачать ребенка.
Где закреплены современные стандарты диагностики и терапии СПКЯ?
В последние 15 лет произошел научный прорыв в понимании СПКЯ. Это привело к пересмотру представлений о развитии и клинических проявлениях синдрома поликистозных яичников, усовершенствовало подход к диагностике и терапии этого распространенного нарушения.
В 2015 году появились клинические рекомендации Минздрава РФ «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)». В документе, основанном на принципах доказательной медицины и последних научных достижениях, регламентируются все шаги специалиста при ведении пациенток с СПКЯ – какие анализы и исследования проводить при диагностике, как лечить и т.д. Принципиально новым для своего времени стал сам подход к СПКЯ. Заболевание перестало рассматриваться как изолированная гинекологическая патология, ведь в его развитие и течение вовлечена практически вся эндокринная система.
Диагностика СПКЯ
Диагностика начинается на первом приеме. Доктор беседует с пациенткой о ее самочувствии, жалобах, проводит осмотр и гинекологическое обследование, делает УЗИ органов малого таза. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние матки, маточных труб, но прежде всего – яичников. При СПКЯ они увеличенные, с множеством маленьких фолликулов.
Далее гинеколог или репродуктолог обязательно назначает биохимическое исследование крови, анализы для оценки уровня андрогенов, инсулина, глюкозы, других гормонов. С помощью ультразвукового исследования специалист проверяет, есть ли у пациентки нарушения овуляции.
На основе данных анализов и обследований, врач делает выводы. По современным стандартам СПКЯ диагностируется при наличии двух признаков из этих трех:
- гиперандрогения – повышенная активность мужских половых гормонов в женском организме (определяется по анализам крови);
- олигоовуляция или ановуляция – нерегулярная овуляция или отсутствие овуляции (по ультразвуковому исследованию);
- поликистозная морфология яичников (по ультразвуковому исследованию).
Выделяют четыре клинических фенотипа СПКЯ:
- гиперандрогения и олиго- / ановуляция;
- гиперандрогения и поликистоз яичников по УЗИ, но с овуляторными циклами;
- олиго- / ановуляция и поликистозная морфология по без гиперандрогении;
- гиперандрогения, олиго- / ановуляция и поликистоз яичников.
При постановке диагноза доктор должен указать фенотип. Например:
- «СПКЯ: гирсутизм, олиго- / ановуляция»,
- «СПКЯ: гиперандрогения, поликистозная морфология яичников по УЗИ».
С возможностями современной медицины диагностика СПКЯ не представляет проблемы. Тем не менее, если вам поставили диагноз только на основе поликистозной морфологии по УЗИ, не учитывая результаты гормональных анализов, советуем обратиться к еще одному специалисту для получения второго мнения.
В рамках диагностики СПКЯ может потребоваться консультация эндокринолога для проведения дополнительного обследования и терапии эндокринных заболеваний, которые могут стать причиной нарушений в работе репродуктивной системы.
Как лечат бесплодие при поликистозе?
Алгоритм преодоления бесплодия, вызванного СПКЯ, также прописан в Клинических рекомендациях Минздрава РФ. В целом такой диагноз считается более благоприятным, чем, например, бесплодие неясного генеза. Разрабатывая тактику, врач учитывает общее состояние здоровья будущей мамы, ее возраст, переносимость лекарств. Также специалист принимает во внимание степень выраженности заболевания, преобладающие симптомы.
Что важно в любом случае, это изменение образа жизни. Правильное питание и здоровый образ жизни приобретают при лечении СПКЯ особое значение! Рекомендуется исключить из рациона жирную пищу, уменьшить потребление легкоусвояемых углеводов. Очень важны регулярные и дозированные физические нагрузки. При избыточной массе тела и тем более ожирении – частных спутниках поликистоза – даже небольшое снижение веса на 5-10% повышает шансы на наступление и нормальное развитие беременности.
Терапия 1 линии – комбинированные оральные контрацептивы
В рамках первой линии лечения бесплодия при СПКЯ будущим мамам назначаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Их прием также рекомендован пациенткам, пока не планирующим беременеть.
Противозачаточные таблетки назначают, чтобы сделать менструальный цикл регулярным и восстановить нормальный рост эндометрия (функционального слизистого слоя полости матки). Еще контрацептивы могут помочь, если пациентку беспокоят аномальный рост волос, акне, жирность кожи.
Современные КОК нейтрально или положительно влияют на углеводный обмен (естественное течение СПКЯ может сопровождаться усилением инсулинорезистентности и нарушениями углеводного обмена) и хотя бы на время снижают выработку яичниковых и надпочечниковых андрогенов. Лечение поликистоза яичников гормонами по современным стандартам длится 3-6 месяцев.
Бывает, что женщины боятся принимать гормональные контрацептивы. Напрасно. В Российских рекомендациях подчеркивается: при применении КОК у большинства пациенток с СПКЯ польза превышает риски, и эти препараты не оказывают негативного влияния на фертильность в будущем.
Когда пациентка решает забеременеть, ее доктор отменяет КОК и оценивает овуляторность цикла. По результатам исследований у 42,2% женщин с СПКЯ после отмены контрацептивов восстанавливается нормальный менструальный цикл. Если же этого не происходит, планируется индукция суперовуляции – метод из второй линии.
Важно! Пациенткам с ожирением перед запланированной беременностью необходим глюкозотолерантный тест. При наличии инсулинорезистентности Российские рекомендации по СПКЯ предписывают провести терапию метформином. Кроме того, препаратом 1 линии остается кломифена цитрат.
В целом длительность первой линии не должна превышать 6 овуляторных циклов.
Терапия 2 линии – стимуляция гонадотропинами
При неэффективности первой линии лечении переходят ко второй – проводят стимуляцию гонадотропинами. Метод заключается в применении гормональных препаратов в форме уколов или таблеток, которые должны «запустить» овуляцию. Препараты применяются по строго определенной схеме, разработанной лечащим врачом. Доктор отслеживает ответ яичников по УЗИ и во время овуляции отправляет пациентку беременеть.
Продолжительность терапии второй линии не должна превышать 6 циклов.
Еще один метод, рекомендованный Минздравом РФ для применения в рамках второй линии – лапароскопический дриллинг. Лапароскопический дриллинг яичников — это создание с помощью лазера или электрического тока точечных отверстий в утолщенной оболочке поликистозных яичников. Проводится операция для облегчения выхода яйцеклетки в момент овуляции и повышения шансов на оплодотворение. По современным стандартам достаточно всего 4 пункций.
Лапароскопический дриллинг – дискуссионный метод. В медицинской среде шли активные споры по поводу того, является ли дриллинг удачным методом лечения больных с СПКЯ. В частности, экспертные оценки, проведенные по всей стране, показали, что лапароскопические операции на тканях поликистозного яичника менее эффективны по сравнению со вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). Лечение с применением методов ВРТ — это уже 3 линия.
К ВРТ относятся методы репродуктивной медицины, при которых все или отдельные этапы зачатия происходят вне женского организма. Основная и самая известная вспомогательная репродуктивная технология – это экстракорпоральное оплодотворение. Кроме ЭКО к сфере ВРТ относятся ИКСИ, криоконсервация половых клеток и эмбрионов, использование донорской спермы и яйцеклеток, преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов и т.д.
Подробно про экстракорпоральное оплодотворение
Лечение 3 линии – программа ВРТ
Переходить к ВРТ рекомендовано при неэффективности второй линии – если после стимуляции овуляции (лапароскопии) пациентке так и не удалось забеременеть самостоятельно.
Но бывают ситуации, когда репродуктологи рекомендуют пациенткам с СПКЯ переходить к экстракорпоральному оплодотворению, не пытаясь добиться беременности с помощью стимуляции. Иногда пропускается и первая линия терапии.
Показания для перехода сразу к третьей линии:
- поздний репродуктивный возраст будущей мамы (35 лет и старше);
- отклонения от нормы в спермограмме партнера (спермограмма – лабораторный анализ эякулята, главный тест на мужскую фертильность);
- сопутствующие патологии и нарушения у женщины (например, трубно-перитонеальный фактор, эндометриоз);
- необходимость проведения преимплантационного генетического тестирования эмбрионов (ПГТ);
- длительный стаж проблем с зачатием.
В таких случаях шансы забеременеть без ЭКО низкие, и лучше не затягивать, а сразу переходить к наиболее эффективному методу.
Подготовка к ВРТ
Перед проведением программы ЭКО обязательно должны быть реализованы мероприятия, направленные на снижение массы тела, нормализацию толерантности к глюкозе, снижение концентрации тестостерона в крови. Возможно назначение КОК для подавления лютеинизирующего гормона. Кроме того, важные моменты подготовки к экстракорпоральному оплодотворению — это отказ от курения, изменение образа жизни, прием фолиевой кислоты. Эти предписания актуальны и для предыдущих линий лечения синдрома поликистозных яичников.
Какие программы ВРТ показаны при СПКЯ?
При СПКЯ показаны протоколы с минимальной стимуляцией, криопротокол с витрификацией всех полученных эмбрионов для переноса в следующих циклах. В каком именно цикле разморозить один из эмбрионов и перенести его в полость матки пациентки, определяет лечащий репродуктолог. Тактика с криоконсервацией всех эмбрионов для отложенного переноса называется freeze all.
Мягкая стимуляция и отсроченный перенос снижают развитие гиперстимуляции яичников (СГЯ). Дело в том, что у будущих мам с поликистозом избыточный овариальный резерв, и они входят в группу риска по развитию СГЯ.
Синдром гиперстимуляции яичников – избыточная реакция женского организма не гормональные препараты, которые применяются для стимуляции в программе экстракорпорального оплодотворения.
Снижение риска СГЯ – не единственное преимущество тактики freeze all. Заморозкой всех эмбрионов и переносом в условиях, приближенных к естественным, можно добиться более высокой эффективности лечения. Опять же, криопротокол позволяет провести ПГТ. Преимплантационное генетическое тестирование на хромосомные аномалии (ПГТ-А) повышает шансы на успех программы ВРТ в позднем репродуктивном возрасте, так как позволяет исключить перенос эмбриона с неправильным набором хромосом (вероятность получения таких эмбрионов у будущих мам 35 лет и старше сильно выше, чему в более молодом возрасте).
Подробно про ПГТ в «Линии жизни»
Как СПКЯ влияет на овариальный резерв?
Овариальный резерв (количество яйцеклеток в яичниках, которые потенциально могут быть оплодотворены) определяется по уровню антимюллерова гормона (АМГ) в крови и количеству фолликулов в яичниках. При СПКЯ уровень АМГ обычно заметно повышен и фолликулов по УЗИ тоже больше нормы. Означает ли это, что женщинам с СПКЯ можно меньше переживать о возрастном снижении репродуктивного потенциала, и шансы на зачатие, по крайней мере с помощью ВРТ, у таких пациенток дольше остаются высокими?
Отвечает репродуктолог Юлия Алексеевна Колода:
«Действительно, исследования показали, что у таких пациенток эффективность программ ВРТ снижается не после 35 лет, а после 38 лет (при условии, что нет эндометриоза и не было оперативных вмешательств по резекции яичников). То есть, до определенного времени за счет увеличения количества яйцеклеток, которое репродуктологам удается получать в определенном цикле стимуляции, СПКЯ способствует высоким показателям эффективности лечения с помощью ВРТ. Но дальше начинает снижаться качество яйцеклеток.
Бывают ситуации, когда у пациенток с поликистозом в 41 или 42 года репродуктологи получают по 14-15 яйцеклеток, но на выходе все эмбрионы оказываются анеуплоидными (с хромосомными аномалиями), и протокол приходится повторять. Таким образом, у женщин с СПКЯ есть определенное преимущество с точки зрения количества яйцеклеток в позднем репродуктивном возрасте. Но качество яйцеклеток у них страдает так же, как у других».
Получается, что при СПКЯ, несмотря на хороший запас яйцеклеток, не стоит медлить с обращением к репродуктологам и вступлению в программу ВРТ, если лечащий врач ее рекомендует.
Многие вопросы, связанные с развитием СПКЯ, до сих пор остаются неоднозначными и спорными. Однако сегодня в распоряжении врача имеются четкие рекомендации по ведению пациенток с синдромом поликистозных яичников с учетом их индивидуальных особенностей.
Одной из важнейших составляющих терапии является изменение образа жизни, которое снижает риск долгосрочных осложнений и позволяет забеременеть в более короткие сроки. Однако наиболее эффективным методом все-таки является экстракорпоральное оплодотворение.
Почему с СПКЯ стоит обратиться в «Линии жизни»?
В Центре репродукции «Линия жизни» диагностика и лечение поликистоза яичников проходит по современным стандартом. Мы знаем, как решать репродуктивные проблемы, связанные с СПКЯ. Кроме Российских клинических рекомендаций наши доктора используют в работе гайды ведущих международных организаций – в первую очередь, Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE). Все репродуктологи клиники состоят в этом обществе, а также в Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ).
В «Линии жизни» есть все необходимое для быстрого и качественного обследования при подозрении на поликистоз. Лабораторные исследования проводятся в собственной лаборатории клиники, кабинеты репродуктологов оснащены новыми аппаратами для ультразвуковых исследований.
В клинике работает опытный врач-эндокринолог, который при необходимости подключается к обследованию и лечению будущих мам. Этот специалист помогает пациенткам грамотно и безопасно снизить вес, если лечащий врач дает такую рекомендацию.
У нас проводятся все линии терапии бесплодия, вызванного СПКЯ. Если паре показано ЭКО, репродуктолог подбирает оптимальный протокол, с учетом основной причины неудач с зачатием и сопутствующих проблем.
Наша эмбриологическая лаборатория прошла независимый международный аудит, который подтвердил ее высокий уровень. Эмбриолаборатория оснащена новыми инкубаторами, микроскопами, ламинарными боксами, лазерным оборудованием. Для эмбриологов, которые в ней работают, самые сложные процедуры являются рутинными манипуляциями, отработанными от и до.
«Линия жизни» – это еще и собственное криохранилище, в котором ждут переноса криоконсервированные эмбрионы пациентов. Эмбрионы замораживаются щадящим для хрупких клеточек методом витрификации, в криобанке все соответствует самым высоким стандартам.
На помощь будущим мамам приходит не только медицина, но и психология. Психосоматика – спорная область, а СПКЯ точно не психосоматическое заболевание. Но психологическое благополучие делает путь к рождению ребенка короче и проще, это подтверждено исследованиями и практическим опытом наших докторов. В «Линии жизни» пациенткам обеспечена поддержка профессионального психолога.
Специалисты «Линии жизни» помогли очень многим женщинам, столкнувшимся с СПКЯ, стать счастливыми мамами. У вас тоже все сложится!
Записаться на консультацию репродуктолога, задать вопрос по поводу стоимости услуг можно по телефону, в онлайн-мессенджере или через форму записи на нашем сайте.
