Классификация варикоцеле

Варикоцеле — одна из причин мужского бесплодия. Однако не у всех мужчин с этим диагнозом нарушается фертильность. Влияет выраженность патологии и венозного застоя, сопутствующие факторы. Поэтому важной частью диагностики является определение степени заболевания — от этого зависит как тактика лечения, так и прогноз. В этой статье расскажем, какие бывают классификации варикоцеле, и как они помогают в выборе стратегии лечения, особенно если пара планирует беременность.

Что такое варикоцеле и насколько оно распространено

Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика яичка. Помимо вен и артерий семенной канатик состоит из семявыносящего протока, по которому сперматозоиды попадают в мочеиспускательный канал. Расширение вен сопровождается нарушением кровотока, вызывает застойные явления в мошонке, атрофические изменения в тканях. Температура в половых органах повышается, из-за этого может пострадать репродуктивная функция мужчины.

Причины развития и факторы риска

Основная причина варикоцеле — нарушение оттока венозной крови из яичка. Чаще всего это связано с анатомическими особенностями венозной системы, отсутствием или слабостью клапанов в яичковой вене. Когда клапанный механизм не работает должным образом, кровь начинает скапливаться в венах и двигаться в обратном направлении, создавая повышенное давление и вызывая расширение вен.

Среди факторов риска:

• генетическая предрасположенность;

• повышенное внутрибрюшное давление;

• чрезмерные физические нагрузки (особенно с подъёмом тяжестей);

• воспалительные заболевания мочеполовой системы;

• хронические запоры;

• лишний вес;

• малоподвижный образ жизни.

Как классифицируется варикоцеле?

Существует не одна классификация варикоцеле, а несколько. Каждая применяется в клинической практике в зависимости от целей диагностики и лечения.

По локализации варикоцеле делится на:

• левостороннее (до 90% случаев, расширение вен чаще всего возникает в левом яичке в силу анатомических факторов);

• правостороннее (встречается редко, может быть связано с патологией почки или нижней полой вены);

• двустороннее (встречается редко, требует особенно внимательной диагностики).

Варикоцеле. Классификация по степеням

В классификации ВОЗ заболевание делится на степени в зависимости от тяжести и выраженности варикоза:

1. Степень 0 — варикоцеле определяется только при УЗИ или допплерографии, клинически не выявляется (субклиническая форма).

2. Степень I — расширенные вены не видны и пальпируются только при пробе Вальсальвы (когда пациент сильно натуживается).

3. Степень II — варикоз выявляется при пальпации в покое, но не определяется визуально.

4. Степень III — вены хорошо видны и пальпируются в покое, мошонка может быть асимметрична.

В клинической практике может использоваться другое деление варикоцеле по степеням (классификация Лопаткина). Вместе с выраженностью расширения вен эта классификация учитывает, насколько изменены ткани яичка.

1. Степень I по Лопаткину — варикоз не заметен визуально, выявляется только пальпаторно при пробе Вальсальвы, когда мужчина находится в вертикальном положении.

2. Степень II — расширенные вены заметны визуально, при этом размер и консистенция яичка остаются нормальными.

3. Степень III — визуально отмечается выраженное расширение вен, при этом яичко уменьшено в размерах, изменена его консистенция.

Классификация варикоцеле по Sarteschi (ультразвуковая)

Эта классификация основана на данных цветового допплеровского картирования:

• Тип 0 — нет признаков варикоцеле.

• Тип I — ретроградный (обратный) ток крови только при пробе Вальсальвы.

• Тип II — рефлюкс появляется при спокойном дыхании, но только в вертикальном положении.

• Тип III — рефлюкс наблюдается как в покое, так и при пробе Вальсальвы, в любом положении тела.

• Тип IV — постоянный рефлюкс и выраженное расширение вен.

• Тип V — крупные извитые вены, выраженная клиника и застой.

Классификация варикоцеле по УЗИ позволяет наиболее точно определить тяжесть заболевания. Под рефлюксом в данном контексте понимается обратный ток венозной крови по яичковым венам, который усиливает застой, приводит к перегреванию тканей яичка и нарушению сперматогенеза.

Коновалова Екатерина Юрьевна

врач-уролог-андролог, врач ультразвуковой диагностики, диетолог, нутрициолог, врач превентивной медицины

Симптомы варикоцеле

У многих мужчин варикоцеле долгое время протекает бессимптомно. 

Однако при прогрессировании заболевания могут появляться следующие признаки:

1. Тянущие или ноющие боли в мошонке, усиливающиеся после физической нагрузки или к вечеру.

2. Ощущение тяжести, дискомфорта, особенно при длительном нахождении на ногах.

3. Видимые или прощупываемые расширенные вены.

4. Асимметрия мошонки.

5. Нарушения мочеиспускания.

6. В тяжёлых случаях — ухудшения эрекции и нарушения эякуляции.

Нередко патология проявляется только ухудшением качества спермы и связанными с этим неудачными попытками зачатия. При обращении пары к репродуктологу с жалобами на отсутствие беременности и выявлении нарушений сперматогенеза у мужчины, диагностика варикоцеле обязательна даже при отсутствии симптомов.

Как варикоцеле влияет на мужскую фертильность

Основной механизм, связывающий варикоцеле и бесплодие, — нарушение температурного режима яичек. Из-за венозного застоя температура мошонки повышается на 1–2 градуса. Это негативно сказывается на сперматогенезе. Кроме того, варикоцеле способствует накоплению свободных радикалов, что вызывает окислительный (оксидативный) стресс и повреждение сперматозоидов.

Коновалова Екатерина Юрьевна

врач-уролог-андролог, врач ультразвуковой диагностики, диетолог, нутрициолог, врач превентивной медицины

Степень влияния на фертильность зависит от тяжести заболевания. При субклинической форме влияние может быть минимальным, при выраженном варикоцеле — значительным: наблюдается снижение концентрации сперматозоидов, ухудшение их подвижности и морфологии. В некоторых случаях варикоцеле сопровождается нарушением баланса гормонов, если конкретнее — снижением уровня тестостерона.

Диагностика варикоцеле

Диагностикой занимается врач уролог или уролог-андролог. Обследование включает:

• урологический осмотр в положении стоя и лёжа;

• пробу Вальсальвы;

• УЗИ мошонки с допплерографией — «золотой стандарт» для подтверждения диагноза и определения степени;

• спермограмму — для оценки влияния на фертильность.

Могут потребоваться дополнительные анализы — например, углубленные исследования эякулята.

Лечение варикоцеле

Варикоцеле не всегда нужно лечить. Если аномальное расширение вен не снижает качества жизни и не отражается на показателях спермограммы, то бывает достаточно наблюдения у хорошего уролога.

Лечение показано, если есть:

1. Нарушение фертильности.

2. Боли и дискомфорт.

3. Прогрессирование заболевания.

4. Эстетические и психологические жалобы.

Один из наиболее эффективных и малотравматичных хирургических методов — операция по Мармару (микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия). Она проводится через мини-доступ в паховой области с использованием операционного микроскопа. Хирург перевязывает патологически расширенные вены, при этом сохраняются лимфатические сосуды и артерия, питающая яичко.  Именно таким методом проводится хирургическое лечение варикоцеле в центре репродукции «Линия жизни». Госпитализация для микрохирургического вмешательства не требуется, осложнения развиваются крайне редко. В течение нескольких дней после операции возможен отёк яичка.

После хирургического вмешательства врач может назначить курс препаратов — например, например, так называемых венотоников, повышающих тонус венозной стенки.

У многих мужчин после операции не только проходят симптомы, но и улучшается спермограмма (на восстановление сперматогенеза может уйти 3–6 месяцев). Однако положительный эффект наблюдается не всегда. У части пациентов показатели спермы остаются сниженными, особенно при длительном анамнезе заболевания.

Прогноз при варикоцеле

При своевременном выявлении и лечении варикоцеле прогноз благоприятный. Улучшение показателей спермограммы наступает в 60–80% случаев, а вероятность естественной беременности увеличивается в 2–3 раза. Однако многое зависит от индивидуальных особенностей, возраста и общего состояния репродуктивной системы.

Коновалова Екатерина Юрьевна

врач-уролог-андролог, врач ультразвуковой диагностики, диетолог, нутрициолог, врач превентивной медицины

ЭКО при варикоцеле

Если хирургическое лечение не дало результата, на помощь приходят вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — проводится программа ЭКО с ИКСИ.

Иногда сделать ЭКО целесообразно перед оперативным вмешательством. Например, если:

• супруги не могут ждать восстановления сперматогенеза после операции, так как у женщины уже снижен запас яйцеклеток;

• варикоцеле у мужчины сочетается с нарушением фертильности у женщины (в связи с эндометриозом, синдромом поликистозных яичников, непроходимостью маточных труб и т.д.).

В рамках процедуры ИКСИ специалист-эмбриолог под микроскопом выбирает морфологически нормальные и подвижные сперматозоиды, затем вводит их непосредственно в яйцеклетки. Отсюда название метода — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида.

ЭКО с ИКСИ позволяет обойти даже выраженные патологии спермы.

Как лечат варикоцеле и помогают стать родителями в «Линии жизни»

В центре репродукции «Линия жизни» работают опытные урологи-андрологи, репродуктологи и эмбриологи.

Мы проводим:

• полную диагностику репродуктивного здоровья мужчины, включающую УЗИ и допплерографию, расширенную спермограмму и другие исследования эякулята;

• оперативное лечение варикоцеле щадящими микрохирургическими методами;

• поддержку после операции;

• программы ЭКО-ИКСИ, если не обойтись без ВРТ.

В «Линии жизни» не просто диагностируют и лечат варикоцеле. У нас парам помогают становиться родителями. Если беременность не наступает, даже несмотря на проведённую операцию, мы находим другой путь к зачатию и рождению малыша.

Обратитесь в «Линию жизни» — сделайте первый шаг навстречу беременности.