По статистике Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), в нашей стране успешными являются в среднем 35% попыток ЭКО. В клинике «Линия жизни» этот показатель превышает 40%, а в некоторых протоколах достигает 60%. Тем не менее по цифрам понятно, что даже у самых лучших специалистов и с самым передовым оборудованием неудачи не являются редкостью. Пациентки нашего центра репродукции тоже, к сожалению, сталкиваются с «пролетными» попытками.
Если после неудачи вы чувствуете грусть, разочарование или даже гнев вполне, то это вполне естественно. С учетом того, сколько надежд возлагалось на лечение, сколько сил и средств в него вложено, эти эмоции совершенно нормальны. Но при этом важно помнить — отсутствие результата в этот раз не ставит крест на планах стать мамой.
Хорошая новость в том, что есть различные способы увеличить шансы на достижение беременности в следующий раз. В этой статье мы рассмотрим, что делать после ЭКО, не завершившегося беременностью, пациентке и каким должен быть подход лечащего врача-репродуктолога.
Неудача ЭКО — не приговор
ЭКО применяется почти полвека, за этот период эффективность метода заметно выросла за счет внедрения новых методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), появления новых протоколов, разработанных специально для сложных случаев. Однако и в третьем десятилетии 21 века не всякий цикл лечения приводит к заветной беременности.
В 2016 году издание The BMJ опубликовало большое исследование, охватившее больше 250 тысяч пациенток клиник ВРТ. Оно показало, что в среднем к успеху приводит 29% первых попыток ВРТ. Цифра небольшая, даже при том, что при отдельных причинах бесплодия и у пациенток младше 35 лет показатель эффективности протоколов выше.
Но это не все, что показало исследование. Авторы работы пришли к вдохновляющему выводу, что большая часть женщин после неэффективного протокола, все равно беременеют и рожают ребенка в одной из следующих программ. Неудача говорит лишь о том, что для рождения ребенка может потребоваться не одна попытка, а несколько — чаще всего две-три, иногда больше.
Поэтому неэффективное ЭКО совсем не означает проигрыша в борьбе с бесплодием. Оно означает, что необходимо попытаться ответить на вопрос, почему не получается забеременеть.
Необходим тщательный анализ причин, которые мешают добиться беременности, особенно если позади уже несколько безрезультатных попыток. Цель анализа — повышение шансов на положительный результат в следующий раз путем коррекции тактики преодоления бесплодия. Это, разумеется, задача врача. Но есть рекомендации и для самих женщин.
Что можно посоветовать женщине, пережившей «пролетный» протокол?
Консультация лечащего репродуктолога
В первую очередь нужно поговорить с врачом, который проводил программу. Во многих случаях этот прием имеет решающее значение! Разговаривать есть о чем, ведь анализ неудачной программы, даже безо всяких дополнительной диагностики, обеспечивает опытного репродуктолога ценной информацией. Обычно после протокола репродуктолог знает больше, чем перед его начала. Врачу известно, как организм пациентки реагирует на стимуляцию, какого качества яйцеклетки созревают, какие эмбрионы вырастают. Основываясь на этом знании, специалист может назначить именно ту дополнительную диагностику, которая нужна, и на основе результатов обследования внести коррективы в тактику лечения бесплодия. В результате шансы на успех следующей попытки будут выше.
Работа с негативными эмоциями и стрессом
Несостоявшаяся беременность – почти всегда тяжелый опыт. Даже если неэффективной оказалась первая программа, и женщина была готова к возможной неудаче. В такой ситуации тревожиться, с опасением смотреть в будущее, чувствовать уныние и страх — нормально. Но если негативные эмоции поглотили с головой и выбраться самостоятельно не получается, рекомендуется поработать с профессиональным психологом.
В последние годы в репродуктивной медицине уделяется особое внимание психоэмоциональному состоянию пациенток, которые проходят лечение бесплодия. Ряд исследований показали, что негативные переживания могут снижать эффективность программ ВРТ. Выходом является профессиональная психологическая поддержка. Её польза также подтверждена исследованиями. На основе данных доказательной медицины ESHRE рекомендует репродуктивным клиникам включать работу с психологом в программы ВРТ как дополнительную терапию (ESHRE — Европейское общество репродукции человека и эмбриологии, одна из самых авторитетных международных организаций в сфере преодоления бесплодия).
«Линия жизни» следует рекомендациям и стандартам ESHRE. Психологической поддержке пациентов это тоже касается. С будущими мамами у нас работает опытный психолог со специализацией на проблемах репродукции. Записаться на консультацию специалиста можно как в рамках программы ВРТ, так и в любое другое время. Многие наши пациентки делятся отзывами, в которых отмечают, что работа с психологом помогает без потерь пережить сложный период и настроиться на следующую попытку.
Второе мнение, если в нем есть потребность
Доверять своему лечащему врачу важно в любой ситуации. При преодолении бесплодия взаимоотношения репродуктолога и пациентки приобретают особенное значение. Неудача может поколебать уверенность женщины в своем враче — в этом нет ничего неправильного или стыдного. Но такая ситуация мешает позитивному настрою на будущее и принятию взвешенных решений. Выходом может стать получение второго мнения.
В «Линии жизни» консультации для получения второго мнения — обычная практика. Причем, чтобы записаться на такой прием, необязательно быть пациенткой другой клиники. Получить второе мнение у одного из наших репродуктологов может женщина, которую ведет другой доктор «Линии жизни». Такой подход дополнительно подчеркивает, что в получении второго мнения нет ничего некрасивого по отношению к лечащему врачу.
Если взгляды на проблему у обоих специалистов совпадает, то уверенность в своем враче вернется. Если нет, то возможно стоит прибегнуть к третьему мнению или обдумать вопрос о смене репродуктолога. Это тоже нормально.
Выполнение всех рекомендаций врача
В рамках подготовки к следующей программе репродуктолог может назначить обследования, которые пациентка не проходила перед первым протоколом. Возможно, потребуется дополнительное лечение. Женщине следует строго придерживаться предписаний доктора — принимать назначенные медицинские препараты, делать анализы, проходить диагностику. Если потребуется внести изменения в образ жизни — например, добавить физической активности и пересмотреть рацион, чтобы снизить вес — к этому важно относиться со всей серьезностью. Пациентка и репродуктолог — одна команда, их действия должны быть согласованными.
Когда лечащий врач скорректирует тактику преодоления бесплодия на основе анализа неудачной программы и данных обследования, пациентка вступает в новый протокол. Разумеется, в ходе протокола тоже необходимо ни на шаг не отступать от разработанной репродуктологом схемы.
Через какое время можно начинать новую программу? Если неэффективным был криоперенос (то есть, пациентка не проходила через стимуляцию), новая попытка возможна уже в следующем менструальном цикле. Если будущая мама только что прошла через стимуляцию и пункцию, нужен перерыв подольше. Здесь все строго индивидуально, нужно довериться лечащему врачу.
Возможно ли после неэффективного ЭКО забеременеть самостоятельно?
Этот вопрос пациенты довольно часто задают репродуктологам. И ответ на него положительный — такое действительно бывает, хотя и нечасто. Еще лет 10 назад в журнале Fertility & Sterility вышло исследование, которое охватило 2100 пар, которые в прошлом проходили через программу ВРТ. Участников разбили на две группы — тех, для кого ЭКО прошло успешно, и тех, кто потерпел неудачу. Впоследствии 24% пар, переживших неудачу с преодолением бесплодия методами ВРТ, стали родителями без медицинской помощи. Было еще одно исследование, более раннее, авторы которого пришли к выводу о том, что вероятность самостоятельной беременности после ВРТ составляет 20,7%. Данных для прогнозом мало, но и в практике наших врачей спонтанные беременности после неудачных программ случались.
Почему так бывает, объясняет репродуктолог «Линии жизни» Анастасия Сергеевна Мокрова:
«Во время ЭКО с помощью гормональных препаратов женщине стимулируют работу яичников, налаживают гормональный фон. Мужчину тоже готовят к протоколу, если есть отклонения в спермограмме: назначают медикаменты, повышающие концентрацию и подвижность сперматозоидов, лечат выявленные инфекции.
Даже если вся эта подготовка не срабатывает сразу, и после переноса эмбрион не имплантируется, в течение 2-3 месяцев после неудачного протокола пары могут активно пробовать забеременеть самостоятельно. Но эта рекомендация, к сожалению, не относится к пациенткам позднего репродуктивного возраста, тем, у кого овариальный резерв сильно снижен, а также к женщинам с отсутствием или с реальной непроходимостью маточных труб. Им нельзя упускать драгоценное время».
То есть, спонтанная беременность после «пролетного» протокола возможна, и у этого явления есть рациональное объяснение. Но шансы зависят от причины бесплодия, которая привела пациентов в протокол ЭКО. С непроходимыми маточными трубами или очень низким овариальным резервом рассчитывать на успех самостоятельных попыток не стоит. Важно учитывать, что безуспешное самостоятельное планирование приводит не только к разочарованиям, но и к потере времени.
Причины неудачного ЭКО
У неэффективного ЭКО обязательно есть причина, хотя установить её получается не всегда, даже с диагностическими возможностями современной репродуктивной медицины. От чего зависит успех программы, и что может ему помешать?
Составляющие успеха
Суть ЭКО в том, что оплодотворение и первые дни развития будущего ребенка проходят не в материнском организме, а в лаборатории. Начинается большинство программ со стимуляции суперовуляции — применения препаратов-гонадотропинов, запускающих рост в яичниках сразу нескольких ооцитов, а не одного как в естественном менструальном цикле. Задача стимуляции —- получить несколько зрелых яйцеклеток, повысив тем самым шансы на достижение беременности и рождение малыша (не каждую яйцеклетку удается оплодотворить, не из каждой оплодотворенной развивается качественный эмбрион).
Есть программы в естественном цикле Они применяются при наличии противопоказаний к гормональному воздействию. По результативности значительно уступают протоколам в стимулированном цикле.
Когда фолликулы в яичниках достигают нужных размеров (в фолликулах находятся и созревают яйцеклетки), назначается пункция — процедура забора ооцитов. Репродуктолог специальным инструментом через прокол во влагалище аспирирует содержимое фолликулов и передает в эмбриологическую лабораторию. Эмбриологи оценивают ооциты, подготавливают их и сперму (партнера или донора), затем проводят оплодотворение методом ЭКО или ИКСИ. Если при ЭКО яйцеклетки помещаются в чашки Петри со сперматозоидами, дальше все происходит как в женском организме, то при ИКСИ специалист отбирает под микроскопом лучшие сперматозоиды и сам вводит их в ооциты.
Оплодотворенные ооциты становятся эмбрионами и несколько дней культивируются в специальных средах и инкубаторах. На 5-6 день они достигают стадии бластоцисты, которая считается оптимальной для переноса в полость матки пациентки (и для витрификации с целью отложенного переноса).
Завершающий шаг — перенос эмбриона. Процедура может проводится в «свежем» цикле, когда переносят только что полученную бластоцисту, и в криоцикле, когда переносят размороженную бластоцисту. Через 12-14 дней после переноса пациентка сдает кровь на ХГЧ, чтобы понять, получилось забеременеть или нет.
Программа ВРТ — самый эффективный метод преодоления бесплодия, который помогает обрести родительское счастье в самых сложных ситуациях. Но возможности вспомогательных репродуктивных технологий не беспредельны.
Чтобы женщина забеременела должно сложиться несколько факторов:
- созревание в яичниках нескольких качественных яйцеклеток во время стимуляции овуляции (наши врачи добиваются успеха и с одним ооцитам, но это сложнее и может потребовать больше попыток);
- успешное оплодотворение ооцитов спермой партнера или донорским биологическим материалом;
- развитие из оплодотворенных ооцитов жизнеспособных и здоровых эмбрионов;
- имплантация эмбриона в эндометрий и дальнейшее нормальное развитие беременности.
Сбой может случится на любом этапе: во время стимуляции, при оплодотворении, культивировании эмбрионов или после переноса.
От неудачи не застрахован никто, но можно выделить ряд факторов, из-за которых путь к победе над бесплодием может оказаться сложнее и дольше.
Факторы, которые снижают вероятность успеха
Некоторые причины бесплодия
Некоторые факторы бесплодия легко преодолеваются с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. С другими репродуктологам работать сложнее. Так, нарушение проходимости маточных труб считается самым благоприятным диагнозом для ЭКО. И наоборот, серьезные отклонения в спермограмме у мужчины, да еще и в сочетании с тяжелым эндометриозом у женщины могут потребовать больше попыток.
Старший репродуктивный возраст женщины
Чем старше женщина, тем ниже шансы её шансы забеременеть. Программ ВРТ это тоже касается. Дело в том, что возрастное снижение женской фертильности связано с уменьшением овариального резерва (количества яйцеклеток в яичниках, которые потенциально могут дать начало новой жизни). Примерно в 35 лет овариальный резерв начинает снижаться ускоренными темпами. Для успеха ЭКО нужны зрелые яйцеклетки, но у пациенток старшего репродуктивного возраста с годами их становится получить все труднее и труднее. К тому же, с возрастом ухудшается качество ооцитов.
Частота беременности после циклов ВРТ у пациенток разных возрастных групп по данным из регистра Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) за 2019 год:
- 34 года и младше — 37%;
- 35-39 лет — 30%;
- 40 лет и старше — 15,4%.
Сказывается возраст и на вынашивании ребенка. Если у женщин младше 34 лет частота родов с живым плодом после ВРТ по данным РАРЧ составляет 28,5%, то в 34-39 лет этот показатель снижается до 21%.
Неудачи часто связаны с возрастом, и для достижения результата в 38 или 40 лет может потребоваться больше попыток, чем в 34 года.
Сниженный овариальный резерв
Иногда запас яйцеклеток в организме резко падает еще до 35 лет. Причиной преждевременного снижения яичникового запаса может быть:
- генетическая предрасположенность к ранней менопаузе;
- воспалительные процессы, затрагивающие органы репродуктивной системы;
- операции на органах малого таза (особенно опасны для овариального резерва вмешательства по поводу эндометриоза яичников);
- лечение рака (спасая жизнь, химиотерапия и лучевая терапия могут снижать фертильность вплоть до полного угасания репродуктивной функции).
Серьезные отклонения в спермограмме
Нарушения сперматогенеза у мужчины (отклонения от нормы по концентрации, подвижности, морфологии сперматозоидов) не обязательно приводят к бесплодию. Но выраженные изменения в спермограмме снижают вероятность не только естественного зачатия, но и успешного экстракорпорального оплодотворения. Часто для нормализации показателей спермограммы достаточно перед вступлением в программу вылечить инфекционное заболевание или изменить образ жизни. Но не всегда.
Низкое качество эндометрия
Чтобы эмбрион благополучно имплантировался после переноса, эндометрий (функциональный слизистый слой, выстилающий матку изнутри) должен быть готов принять его. Эта готовность выражается в соответствии эндометрия фазе цикла по строению и рецептивности. Рецептивным и с нужной для имплантации структурой эндометрий становится после овуляции.
Причины неудач с получением эмбрионов
Условно неудачные попытки можно разделить на те, в которых дело не дошло до переноса (переносить оказалось нечего), и те, в которых перенос не привел к наступлению беременности. Сначала поговорим немного подробнее о первой группе.
К сожалению, программы ВРТ не всегда доходят до этапа переноса или витрификации эмбрионов. Возможных объяснений несколько.
- В результате стимуляции не удалось получить зрелых ооцитов.
- Яйцеклетки не оплодотворились.
- Оплодотворенные ооциты не развились во время культивирования в жизнеспособные эмбрионы.
Все это медики называют неблагоприятными эмбриологическими исходами. Чаще всего причиной проблем с получением яйцеклеток, их оплодотворением, получением эмбрионов становится старший репродуктивный возраст пациентки и/или сниженный овариальный запас. Неблагоприятные эмбриологические исходы могут быть также связаны с оксидативным стрессом (есть исследования, которые показали его негативное влияние на половые клетки), ожирением, генетическими особенностями, отклонениями в сперматозоидах.
Причины неудач имплантации
Бывает, что эмбрионы получены, их высоко оценили эмбриологи, но беременность после переноса не наступает. Это может быть связано с хромосомными нарушениями у эмбрионов (анеуплоидией). Дело в том что при оценке с помощью микроскопа, даже самого мощного, хромосомные отклонения увидеть нельзя. Так и получается, что врач переносит эмбрион, с которым внешне все в полном порядке, но имплантации не происходит.
Перенос анеуплоидной бластоцисты — частая причина отсутствия имплантации. Даже если такой эмбрион даст беременность, она не будет нормально развиваться.
Риск получения анеуплоидных эмбрионов есть в любом возрасте (и при естественном зачатии тоже). Но после 35 лет вероятность анеуплоидий начинает стремительно возрастать.
Но и перенос качественного эмбриона без хромосомных аномалий не гарантирует, что пациентка забеременеет. Имплантация может не состояться, если эндометрий не рецептивен, если его структура не соответствует той, которая нужна для внедрения бластоцисты.
Кроме того, помешать успеху могут патологии в полости матки: спайки, миомы, полипы, эндометриоз, хронический эндометрит. Воспалительный процесс в маточной трубе тоже снижает вероятность успеха.
Иногда причиной неудачи является смещенное окно имплантации. Окно имплантации (период цикла, когда эндометрий может принять эмбрион) у большинства женщин открывается на 5-6 день после овуляции (если речь о программе ВРТ, то через такой же срок после пункции). Но у кого-то оно может быть смещено.
Что может сделать врач, чтобы повысить эффективность следующей программы?
В первую очередь, репродуктологи определяют конкретную причину неудачи. Иногда она достаточно очевидна, иногда найти объяснение не просто. Но в арсенале современного врача большой спектр диагностических методик. Затем скорректировать тактику дальнейших действий. Свои методы и подходы есть практически для каждой проблемы, даже для ситуации, когда причину «пролетного» протокола определить невозможно.
Неблагоприятные эмбриологические исходы — как повысить шансы на успех следующей попытки?
Если предыдущая программа завершилась еще до этапа переноса (потому что нечего было переносить), врач может прибегнуть к разным подходам, исходя из анализа ситуации и результатов обследования.
Вот возможные варианты для следующего цикла ВРТ:
- Изменить тактику подготовки к стимуляции, например — включить дополнительные терапевтические методы.
- Использовать другой протокол стимуляции (минимальную стимуляцию вместо обычного короткого протокола и т.д.), поменять дозировки или препараты.
- Использовать другой препарат в качестве триггера овуляции.
- Провести оплодотворение методом ИКСИ, если в предыдущей программе он не использовался (решение принимается с учетом того, что при отсутствии отклонений в спермограмме у мужчины рутинное использование ИКСИ не рекомендуется).
- Если не удается получить качественных бластоцист, попробовать более ранний перенос или перенос эмбрионов сниженного качества.
Кроме того, бывает полезным дополнительно обследовать будущего папу и привлечь к подготовке мужчины врача уролога-андролога.
Как преодолеть неудачи имплантации?
Единственный способ исключить перенос анеуплоидного эмбриона — включить в программу преимплантационное генетическое тестирование на хромосомные аномалии (ПГТ-А). Внедрение в практику этого исследования значительно повысило результативность ЭКО.
Проходит оно так:
- эмбриолог методом биопсии «отщипывает» несколько клеточек от оболочки бластоцисты;
- биоптат отправляют в лабораторию на исследование, сами бластоцисты замораживают методом витрификации до получения результатов (криоконсервация никак не сказывается на качестве эмбрионов);
- в лаборатории генетики выделяют ДНК и исследуют на предмет хромосомных нарушений;
- пациенты и репродуктолог получают заключение генетиков, в котором сказано, какие бластоцисты можно переносить, а какие — нет.
ПГТ-А максимально точно определяет сбои в хромосомном наборе (анеуплоидии) и позволяет отобрать для переноса в полость матки генетически здоровые эмбрионы. Неудачные переносы в прошлых программах — показание для проведения ПГТ.
Особое внимание после неэффективного ЭКО должно уделяться оценке и, при необходимости, коррекции эндометрия. Чтобы определить, все ли в порядке с эндометрием и полостью матки в целом, врачи «Линии жизни» применяют разные методы: ультразвуковое исследование, пайпель-биопсию или раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией. Фрагменты тканей, взятые с помощью пайпель-биопсии или РДВ с гистероскопией, исследуются в лаборатории гистологическим и иммуногистохимическим методом. Исследования биоптата позволяют определить рецепторный статус эндометрия, выявить хронический эндометрит и другие внутриматочные патологии.
РДВ с гистероскопией решает еще одну задачу — позволяет осмотреть полость матки изнутри на предмет патологических образований и заодно удалить небольшие миоматозные узлы, полипы, синехии.
Для определения окна имплантации кроме классической иммуногистохимии в нашей клинике используется новый метод оценки рецептивности эндометрия — ERA-тест. Он дает возможность уточнить, какой период цикла оптимален для переноса. Проведение ERA-теста врач может порекомендовать при привычном нарушении имплантации (когда 2 и более переносов бластоцист, проверенных ПГТ-А, завершились ничем). Методика пока не применяется массово — медицинское сообщество ждет большего количества исследований. Метод пока не применяется рутинно, но накоплено достаточно данных его эффективности.
Для коррекции эндометрия в рамках подготовки к ЭКО применяется физиотерапия, медикаментозное лечения. В «Линии жизни» в решении этих задач хорошо себя показал метод PRP (плазмотерапия). Во время процедуры PRP в матку вводится аутоплазма, которая получена из собственной крови пациентки и обогащена тромбоцитами. Эффект, который дает плазмотерапия, основан именно на свойствах тромбоцитов.
При выявлении хронического эндометрита (хроническое воспаление в полости матки) назначается антибиотикотерапия с последующим контролем эффективности лечения. Могут также применяться противовоспалительные и гормональные препараты.
Будущие родители выбирают наш центр репродукции в том числе и за показатели результативности, которые выше чем в среднем по России. Конечно, и у нас не все протоколы завершаются положительным ХГЧ и рождением малыша через 9 месяцев. Но репродуктологи «Линии жизни» после неудачи предпринимают все возможные меры, чтобы мечта пациентов о ребенке исполнилась как можно быстрее. Благо, с современными возможностями репродуктивной медицины большинство препятствий для результативного ЭКО выявляются, устраняются или корректируются.
Неудачный протокол ЭКО в большинстве случаев — просто еще один шаг на пути к ребенку. В этом на собственном опыте убедились многие пациентки «Линии жизни» из Москвы, других мест России и других стран. Если вы столкнулись с неудачей, проконсультируйтесь с врачом, дайте себе немного времени, чтобы пережить неудачу и с правильным настроем вступайте в следующий протокол. Желаем, чтобы он завершился рождением здорового малыша!
Записывайтесь на консультацию нашего специалиста по телефону или через онлайн-консультанта на сайте. Этими же способами можно уточнить цены на услуги ЭКО и получить ответы на вопросы организационного характера.
