Аденоматозный полип эндометрия

В гинекологии существует немало диагнозов, которые пугают женщин еще до того, как врач успевает что-либо объяснить. Один из таких – аденоматозный полип эндометрия. В народе часто думают, что любой полип в матке – это «предрак», что его нужно немедленно удалять и что после этого с женским здоровьем можно попрощаться. Или, наоборот, встречается другое заблуждение: «подумаешь, полип, у всех подруг есть, ничего страшного, само рассосется».

Ни то, ни другое не соответствует действительности. Аденоматозный полип эндометрия действительно требует внимания и, как правило, лечения. Но это не приговор и не автоматический рак (такого вообще не бывает). Это конкретная патология слизистой матки, которая имеет свои причины, симптомы и четкие протоколы диагностики и лечения. В этом материале разберем, что это за образование, чем оно отличается от других полипов, как влияет на репродукцию и беременность, какие методы лечения предлагает современная клиника, и на какие вопросы важно получить ответы при обследовании.

Что такое аденоматозный полип эндометрия

Эндометрий - внутренняя слизистая оболочка матки, которая каждый менструальный цикл меняется: растет, подготавливаясь к возможной беременности, и отторгается, если беременность не наступила. Отметим, что это гормонально зависимая ткань.

Полип –  локальное разрастание эндометрия, своего рода «бугорок» или «узел» на ножке или широком основании, выступающий в полость матки. Полипы бывают разными. Самый «спокойный» вариант – эндометриальный полип без атипии. Что это такое? Это образование, в котором клетки эндометрия сохраняют нормальное строение и не имеют признаков злокачественного или предракового перерождения. Такие полипы часто подлежат наблюдению или удалению с благоприятным прогнозом.

Но есть другая разновидность – аденоматозный полип эндометрия. В нем железистые клетки эндометрия начинают активно размножаться и приобретают черты, которые врачи называют «атипией». Это значит, что в них появляются признаки, напоминающие опухолевые. Сам по себе аденоматозный полип эндометрия - не рак, но он относится к предраковым состояниям. Без лечения и наблюдения риск его перерождения в злокачественную опухоль (аденокарциному) значительно повышен по сравнению с обычным полипом.

Зеберг Татьяна Игоревна

к.м.н., заведующая отделением Репродукции и Лечения Эндометриоза, врач-акушер-гинеколог, врач УЗ-диагностики

Причины и факторы риска развития аденоматозных полипов

Точная причина появления аденоматозного полипа эндометрия неизвестна, но медицина выделяет ряд факторов, которые значительно повышают риск. По сути, это всегда сочетание гормонального дисбаланса и локального воспаления или травмы.

Основные факторы риска следующие:

1. Гормональные нарушения – первое, на что обращают внимание. Чаще всего речь идет об относительном или абсолютном повышении эстрогенов (гиперэстрогении) на фоне дефицита прогестерона. Когда баланс нарушен, слизистая начинает разрастаться очагами – так появляются полипы. Аденоматозные формы чаще возникают при длительном гормональном дисбалансе.

2. Возраст - риск значительно возрастает у женщин в перименопаузе и менопаузе (после 45–50 лет).

3. Хроническое воспаление эндометрия (хронический эндометрит).

4. Нарушения обмена веществ: ожирение, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром.

5. Артериальная гипертензия. Связь между повышенным давлением и риском полипов эндометрия подтверждена статистически, хотя механизмы до конца не ясны.

6. Отягощенная наследственность по раку тела матки, яичников или шейки.

7. Отсутствие беременностей и поздние первые роды.

8. Прием тамоксифена (препарата для лечения рака молочной железы). Это один из самых серьезных факторов риска – тамоксифен действует на эндометрий как слабый эстроген.

Женщины часто спрашивают: «Если у меня нашли эндометриальный полип без атипии, вырастет ли из него аденоматозный?» Не обязательно. Эндометриальный полип без атипии – стабильное доброкачественное образование. Но если его не удалять и не наблюдать, на фоне сохраняющегося гормонального дисбаланса или воспаления изменения могут прогрессировать. Именно поэтому гистология полипа эндометрия так важна – только она показывает, есть ли атипия или нет.

Симптомы и клинические проявления

Но по мере роста или на фоне сопутствующих изменений эндометрия появляются симптомы. Они неспецифичны – то есть, похожи на симптомы других гинекологических заболеваний (миомы, гиперплазии эндометрия, хронического эндометрита). Тем не менее, их нельзя игнорировать.

Какие симптомы должны насторожить:

• Кровянистые выделения вне менструации. Это самый частый симптом. Выделения могут быть мажущими, скудными, розовыми или коричневыми. Они появляются после полового акта, физической нагрузки или вообще без причины.

• Обильные и/или длительные менструации. Месячные становятся более продолжительными (более 7 дней), сгустками, с большей кровопотерей. Женщина может заметить, что прокладок или тампонов уходит в 1,5–2 раза больше обычного.

• Кровотечения в постменопаузе. Это тревожный симптом в любом случае. Если у женщины уже год и более нет менструаций, а затем внезапно появляются кровянистые выделения – это прямое показание к срочному визиту к гинекологу.

• Боли внизу живота – ноющий, тянущий характер. Боли могут отдавать в поясницу или крестец.

• Болезненные менструации (дисменорея).

• Бесплодие или невынашивание беременности. Полип, даже доброкачественный, может механически мешать имплантации эмбриона или создавать хроническое воспаление в полости матки.

Методы диагностики

Диагностика аденоматозного полипа эндометрия – это последовательный процесс от простого к сложному. Хотя ни один метод, кроме гистологии, не дает окончательного ответа, но каждый важен на своем этапе.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Обычно именно с УЗИ и начинается обследование. На ультразвуке врач видит полость матки, оценивает толщину и структуру эндометрия, наличие включений.

Что может увидеть специалист на УЗИ:

— Четкое гиперэхогенное (светлое) образование в полости матки, часто с ножкой.

— Нарушение смыкания стенок матки в месте расположения полипа.

— Локальное утолщение эндометрия.

Признаки аденоматозного перерождения на УЗИ заподозрить можно, но не подтвердить. Косвенные признаки – неоднородность структуры полипа, наличие кистозных включений, нечеткие контуры.

Ультразвук хорошо находит полипы размером от 5–7 мм. Более мелкие образования могут быть пропущены. Также УЗИ помогает отличить полип от миомы (субмукозный узел) и цервикального полипа, который растет из канала шейки матки. Точность УЗИ в диагностике полипов – около 60–80%. Это хороший, но не окончательный метод.

Зеберг Татьяна Игоревна

к.м.н., заведующая отделением Репродукции и Лечения Эндометриоза, врач-акушер-гинеколог, врач УЗ-диагностики

Гистероскопия

Гистероскопия – «золотой стандарт» диагностики внутриматочной патологии. Это осмотр полости матки изнутри с помощью тонкой оптической трубки – гистероскопа. Процедура может быть диагностической (только осмотр) или оперативной (осмотр + удаление).

Зачем нужна гистероскопия:

— Врач видит полип своими глазами: его размер, форму, расположение, количество, наличие ножки, состояние окружающего эндометрия.

— Можно оценить, есть ли признаки аденоматозного перерождения (например, рыхлость ткани, пестрый вид, участки некроза). Но это только предположение.

— Гистероскопия позволяет сразу удалить полип – это называется гистерорезектоскопия. Удаленный материал отправляется на гистологию полипа эндометрия.

Именно гистероскопия с удалением и последующей гистологией – самый точный путь к диагнозу.

Биопсия эндометрия

Биопсия – это взятие небольшого фрагмента ткани эндометрия на анализ. Существует пайпель-биопсия (аспирационная, без расширения канала) и раздельное диагностическое выскабливание (уже под наркозом, с расширением цервикального канала).

Что важно знать о биопсии применительно к аденоматозному полипу эндометрия:

— Обычная пайпель-биопсия может «пройти мимо» полипа, особенно если он маленький. Поэтому при подозрении на полип лучше делать гистероскопию, а не слепую биопсию.

— Если биопсия уже сделана и в результате написано «эндометриальный полип без атипии» – это хорошо, но не исключает наличия другого, не попавшего в образец аденоматозного очага.

Окончательный диагноз ставится только после удаления всего полипа и изучения всей его ткани.

Влияние аденоматозных полипов на репродуктивную функцию

Это один из самых важных вопросов для женщин репродуктивного возраста. Как аденоматозный полип эндометрия влияет на беременность и возможность зачать?Влияние однозначно негативное. Причем страдают и зачатие, и вынашивание.

Как полип мешает беременности:

1. Прежде всего - механический фактор. Полип выступает в полость матки как инородное тело. Оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к эндометрию в этом месте. Если полип крупный или их несколько, пригодной для имплантации площади практически не остается.

2. Он дает хроническое воспаление. Любой полип поддерживает местное воспаление. Воспалительная среда токсична для эмбриона: он или не приживается, или погибает на ранних сроках.

3. Изменение рецептивности эндометрия: под влиянием полипа слизистая матки теряет способность «принимать» эмбрион. Нарушается экспрессия специальных молекул – интегринов, которые нужны для имплантации.

4. Возникновение гормонального дисбаланса. Сам аденоматозный полип эндометрия – часто следствие гормональных нарушений. Но и он сам может поддерживать этот дисбаланс, нарушая нормальный рост **эндометрия** во вторую фазу цикла.

Возможные осложнения и риски

Главный риск аденоматозного полипа эндометрия – малигнизация, то есть превращение в рак тела матки (эндометриоидную аденокарциному). Точный процент перерождения назвать сложно – разные исследования дают цифры от 8% до 30% и выше. Но все авторы сходятся в одном: риск злокачественного перерождения при аденоматозном полипе в десятки раз выше, чем при обычном эндометриальном полипе без атипии.

Зеберг Татьяна Игоревна

к.м.н., заведующая отделением Репродукции и Лечения Эндометриоза, врач-акушер-гинеколог, врач УЗ-диагностики

Другие осложнения:

• анемия;

• бесплодие;

• рост полипа;

• некроз и перекрут ножки. Если полип на длинной ножке, она может перекрутиться. Это вызывает острую боль, кровотечение. Некроз ткани требует экстренной операции;

• инфицирование. На фоне полипа может развиться гнойное воспаление (пиометра), особенно у женщин в постменопаузе.

Именно из-за этих рисков аденоматозный полип эндометрия не оставляют наблюдать – его удаляют. Исключения возможны только у молодых женщин, планирующих беременность в ближайшее время, и только после тщательного взвешивания всех рисков.

Лечение аденоматозных полипов эндометрия

Лечение всегда комплексное. Оно включает удаление самого полипа и коррекцию фона, на котором он вырос. Без второго этапа высок риск рецидива.

Медикаментозная терапия

Сама по себе медикаментозная терапия не уберет уже существующий аденоматозный полип эндометрия. 

Но она необходима для:

—  коррекции фонового гормонального дисбаланса;

— профилактики рецидивов после удаления;

— лечения сопутствующей патологии (хронического эндометрита, миомы).

Хирургическое вмешательство

Это основной метод. Показание одно – аденоматозный полип эндометрия (или подозрение на него). Основной метод – гистерорезектоскопия.

В ходе операции под внутривенным наркозом в полость матки вводится гистероскоп с хирургическим каналом. Через него вводится резектоскоп – инструмент, который иссекает полип вместе с ножкой и частично захватывает подлежащий эндометрий. Это важно – если оставить «корень», полип вырастет снова.

После удаления полип извлекается из матки и отправляется на гистологию полипа эндометрия.

Реабилитация после лечения

Что важно в реабилитации:

1. Кровянистые выделения до 7–14 дней – норма. Но обильные, со сгустками, с неприятным запахом – повод срочно позвонить врачу.

2. Полный покой в первый день. Со второго дня – умеренная активность.

3. Запрет на половые контакты, спринцевания, ванны, бассейны, сауны – на 2–3 недели (врач скажет точнее).

4. Физические нагрузки – исключить подъем тяжестей (более 3–5 кг), интенсивный спорт на 2–3 недели.

5. Гормональная терапия – часто назначается после получения гистологии для профилактики рецидива.

6. Контрольное УЗИ через 1–3 месяца после операции.

Если результат гистологии полипа эндометрия подтвердил аденоматозный тип, и женщина не планирует беременность, врачи могут рекомендовать внутриматочную гормональную систему (Мирена) или длительный прием гестагенов для защиты эндометрия.

Профилактика возникновения аденоматозных полипов

Специфической профилактики не существует, но риск можно существенно снизить.

Что можно сделать:

• Регулярно посещать  гинеколога – раз в год, даже при отсутствии жалоб, с обязательным УЗИ органов малого таза.

• Контролировать вес. Ожирение – мощный фактор риска гиперэстрогении. Нормализация веса снижает риск не только полипов, но и рака эндометрия.

• Лечить хронические воспалительные заболевания малого таза - обязательно и как можно ранее.

• Грамотно, с врачом, подобрать КОК, если не планируете беременность.

• Своевременное планирование беременности – не откладывайте роды на поздний репродуктивный возраст без необходимости.

• Откажитесь от самолечения гормонами (и самолечения вообще).

Когда обращаться к врачу

Не ждите годового осмотра, если появились следующие симптомы:

—  Любые кровянистые выделения вне менструации (даже однократные и скудные).

—  Обильные или длительные месячные (более 7 дней, со сгустками, когда прокладок хватает на 1–2 часа).

—  Кровотечения в постменопаузе (через год и более после последних месячных).

—  Боли внизу живота, усиливающиеся перед месячными или во время полового акта.

—  Безуспешные попытки забеременеть в течение года регулярной половой жизни без контрацепции (или 6 месяцев, если женщине больше 35 лет).

—  Два и более выкидыша на ранних сроках.

Современные технологии и подходы в диагностике и лечении

Медицина не стоит на месте. Сегодня в хорошей клинике для диагностики и лечения аденоматозного полипа эндометрия используются:

1. 3D- и 4D-УЗИ – более точная визуализация полости матки, возможность оценить кровоток в полипе (допплерография). Аномальный кровоток – косвенный признак аденоматозного или злокачественного процесса.

2. Гистероскопия с узкоспектральной визуализацией – специальные светофильтры, которые лучше показывают патологические сосуды и измененную ткань.

3. Гистерорезектоскопия с биполярным электродом – более щадящий режим разреза ткани, меньше ожогов эндометрия.

4. Морцелляция – механическое измельчение полипа внутри матки и его удаление через тонкий гистероскоп. Позволяет удалять даже крупные полипы без расширения цервикального канала.

5. Гистологическое исследование с иммуногистохимией – не просто смотрит, есть ли атипия, но и определяет рецепторы к гормонам (ER, PR), маркеры пролиферации (Ki-67). Это помогает подобрать оптимальную гормональную терапию после удаления.

6. Молекулярно-генетическое тестирование – анализ мутаций (например, в гене PTEN), которые повышают риск малигнизации. Проводится не всем, а при спорных результатах или высоком риске.

Современный подход к лечению аденоматозного полипа эндометрия – это персонифицированная тактика с учетом возраста, репродуктивных планов, сопутствующих заболеваний и результата гистологии.