Современный подход к лечению бесплодия при синдроме поликистозных яичников

Терапия овариальной и менструальной дисфункции при синдроме поликистозных яичников

Чем сегодня вооружена медицина в борьбе с поликистозом яичников? Какие самые передовые подходы существуют в этом направлении, каких стандартов должен придерживаться врач? Что предлагается женщинам с синдромом поликистозных яичников, мечтающим забеременеть? Репродуктолог Юлия Алексеевна Колода, один из самых именитых врачей центра репродукции «Линия жизни», выступила на крупном профильном семинаре в Екатеринбурге с докладом «Терапия овариальной и менструальной дисфункции при синдроме поликистозных яичников», а после дала интервью для медицинского журнала. Предлагаем ознакомиться с выдержками из рассказа Юлии Алексеевны.

Юлия Алексеевна Колода, врач-репродуктолог, выпускница МГМУ им. Сеченова, защитила кандидатскую об особенностях применения ВРТ у пациенток с избыточным весом. Профессиональную деятельность начала в клинике Мюнхенского университета Людвига-Максимилиана в отделении ЭКО. Работала в качестве репродуктолога и гинеколога-эндокринолога в ведущих столичных клиниках. Проводит лекции и практические занятия по гинекологической эндокринологии, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. Является членом ESHRE и РАРЧ, участвует в международных гинекологических конференциях. Автор множества научных работ, публикуемых в том числе и за рубежом. Ответственный редактор журнала «Проблемы репродукции».

Где закреплены современные стандарты диагностики и терапии СПКЯ?

В последние 15 лет произошел научный прорыв в понимании СПКЯ. Это привело к пересмотру представлений о клинических проявлениях синдрома поликистозных яичников, диагностике и лечении этого распространенного недуга.

Немного статистики. В 56,2% случаев эндокринное бесплодие у женщины связано с синдромом поликистозных яичников. В структуре бесплодного брака на долю СПКЯ приходится 20-22%. При этом распространенность СПКЯ у женщин репродуктивного возраста варьируется в диапазоне 6 — 19,9%. К счастью, медицина не стоит на месте, предлагая все более эффективные методы диагностики и лечения поликистоза яичников. 

В 2015 году появились клинические рекомендации Минздрава РФ «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)». В документе, основанном на принципах доказательной медицины и последних научных достижениях, регламентируются все шаги акушера-гинеколога при ведении пациенток с СПКЯ. Принципиально новым при этом является сам подход к СПКЯ. Заболевание больше не считается изолированным гинекологическим синдромом, ведь в его развитие и течение вовлечена практически вся эндокринная система.

На основании чего ставится диагноз СПКЯ?

Гиперандрогения (повышенная активность мужских половых гормонов в женском организме), олигоовуляция / ановуляция, поликистозная морфология яичников — диагноз СПКЯ возможен при наличии двух из трех перечисленных признаков. Причем при постановке диагноза необходимо выделять один из четырех клинических фенотипов СПКЯ: 

1. гиперандрогения и олиго- / ановуляция;
2. гиперандрогения и поликистоз яичников по данным УЗИ , но с овуляторными циклами;
3. олиго- / ановуляция и поликистозная морфология яичников по УЗИ без гиперандрогении;
4. гиперандрогения, олиго- / ановуляция и поликистоз яичников по УЗИ.

Примеры диагнозов, соответствующих современным стандартам: «СПКЯ: гирсутизм, олиго- / ановуляция» или «СПКЯ: гиперандрогения, поликистозная морфология по УЗИ».

Комбинированные гормональные контрацептивы и терапия СПКЯ

Женщинам, пока не планирующим беременность, назначаются комбинированные гормональные контрацептивы (КОК). Их прием также рекомендован в рамках 1 линии лечения бесплодия при СПКЯ. Современные КОК нейтрально или положительно влияют на углеводный обмен (естественное течение СПКЯ может сопровождаться усилением инсулинорезистентности) и хотя бы на время снижают выработку яичниковых и надпочечниковых андрогенов. Лечение поликистоза яичников гормонами по современным стандартам длится 3-6 месяцев.

В Российских рекомендациях 2015 года подчеркивается: при применении КОК у большинства пациенток с синдромом поликистозных яичников польза превышает риски, и эти препараты не оказывают негативного влияния на фертильность в будущем. 

Когда женщина решает забеременеть, врач отменяет КОК и оценивает овуляторность цикла пациентки. По результатам исследований у 42,2% женщин с СПКЯ после отмены контрацептивов восстанавливается нормальный менструальный цикл. Если же этого не происходит, планируется индукция суперовуляции. Пациенткам с ожирением перед запланированной беременностью необходим глюкозотолерантный тест. При наличии инсулинорезистентности Российские рекомендации по СПКЯ 2015 года предписывают провести терапию метформином. Кроме того, препаратом 1 линии лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников остается кломифена цитрат. В целом же 1 линия должна длиться не более 6 овуляторных циклов.

Терапия 2 линии лечения бесплодия при СПКЯ

При неэффективности первой линии лечении часто проводят стимуляцию гонадотропинами. Тем не менее, в Рекомендациях Минздрава РФ по СПКЯ методом 2 линии обозначен лапароскопический дриллинг. По современным стандартам достаточно всего 4 пункций. А лечение с применением методов ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) — это уже 3 линия лечения СПКЯ. Лапароскопический дриллинг яичников — это создание с помощью лазера или электрического тока точечных отверстий в утолщенной оболочке яичников. Проводится операция для облегчения выхода яйцеклетки в момент овуляции и повышения шансов на оплодотворение. В медицинской среде идут активные споры по поводу того, является ли дриллинг удачным методом лечения больных с СПКЯ. В частности, экспертные оценки, проведенные по всей стране, показали, что лапароскопические операции на тканях яичника менее эффективны у женщин с поликистозом яичников по сравнению со вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). 

Каковы показания для ЭКО при СПКЯ?

Согласно Российским клиническим рекомендациям по СПКЯ показаниями для ЭКО являются неэффективность стимуляции овуляции и лапароскопии, наличие сопутствующей патологии (трубно-перитонеального фактора бесплодия, эндометриоза, мужского фактора), необходимость проведения преимплантационной генетической диагностики. 

Подготовка к ЭКО при синдроме поликистозных яичников

Перед проведением программы ЭКО обязательно должны быть реализованы мероприятия, направленные на снижение массы тела, нормализацию толерантности к глюкозе, снижение концентрации тестостерона в крови. Возможно назначение КОК для подавления лютеинизирующего гормона. Кроме того, важные моменты подготовки женщин с СПКЯ к экстракорпоральному оплодотворению — это отказ от курения, изменение образа жизни, прием фолиевой кислоты. Эти предписания актуальны и для предыдущих линий лечения синдрома поликистозных яичников.

Резюме

Многие вопросы, связанные с СПКЯ до сих пор остаются неоднозначными и спорными. Однако сегодня в распоряжении врача имеются четкие рекомендации по ведению пациенток с синдромом поликистозных яичников с учетом их индивидуальных особенностей. Одной из важнейших составляющих терапии является изменения образа жизни для снижения риска долгосрочных осложнений и позволяющий добиться беременности в более короткие сроки. Однако наиболее эффективным методом лечения бесплодия при СПКЯ все-аки является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). 

Полностью беседу с Ю.А. Колодой можно прочитать в журнале «Женская консультация» (спецвыпуск / 2017 / 9).

нет видео