Виды бесплодия у женщин

О бесплодии говорят, когда при регулярной и активной половой жизни без использования средств контрацепции беременность не наступает в течение 12 месяцев у женщин до 35 лет и полугода у женщин 35 лет и старше. Эта проблема широко распространена и многолика — у разных людей трудности с зачатием могут быть вызваны разными причинами. Какие виды бесплодия гинекология и репродуктивная медицина выделяют? Из этой статьи вы узнаете о классификации проблем с фертильностью, проще говоря, о том, какое бесплодие бывает у женщин.

В интернете можно найти разные данные о распространённости бесплодия. Но все они говорят о том, что нарушения фертильности — глобальная проблема, с которой сталкиваются миллионы людей во всём мире. В обзоре, опубликованном в 2023 году, данные которого приводит ВОЗ, говорится, что распространенность бесплодия среди пар репродуктивного возраста колеблется от 12,6% до 17,8%. Примерно каждый шестой человек в мире сталкивается с этой проблемой (Financial costs of assisted reproductive technology for patients in low- and middle-income countries: a systematic review. Purity Njagi, Wim Groot, Jelena Arsenijevic. Human Reproduction Open, Volume 2023, Issue 2, 2023).

Когда-то «ответственность» на ненаступление беременности почти всегда возлагалась на женский организм. Сейчас известно, что мужское бесплодие распространено так же широко, как женское. По данным ESHRE (Европейского общества репродукции человека и эмбриологии) на женский фактор в структуре бесплодного брака приходится 20-35% случаев. 20-30% случаев связаны с нарушениями фертильности у мужчины. В 25-40% проблемы есть у обоих партнёров.

Проблемы с фертильностью могут затронуть как женщин, впервые планирующих рождение ребёнка, так и тех, у кого в прошлом уже были беременности. На этом строится разделение бесплодия на первичное и вторичное.

• Первичное — ставится женщинам, которые никогда не беременели.
• Вторичное — диагностируется в тех случаях, когда в прошлом у женщины были беременности (считаются не только те, что завершились рождением ребёнка, но и прерванные).

Само по себе снижение фертильности не является заболеванием. Это всегда следствие определённых патологий и состояний.

Женская репродуктивная система устроена сложно и настроена тонко. Чтобы беременность наступила, должны без сбоев пройти несколько этапов зарождения новой жизни.

Вот эти этапы:

• овуляция — один из двух яичников выпускает созревшую яйцеклетку (ооцит);
• покинувшая яичник яйцеклетка захватывается маточной трубой;
• сперматозоиды преодолевают шейку матки, матку и попадают в маточную трубу;
• один из сперматозоидов проникает внутрь яйцеклетки, происходит оплодотворение;
• оплодотворенная яйцеклетка медленно спускается по фаллопиевой трубе в матку, в это время в ней происходят процессы дробления, она становится эмбрионом;
• эмбрион попадает в полость матки и внедряется в эндометрий — слизистый слой, выстилающий матку изнутри (прикрепление эмбриона к стенке матки называется имплантацией);
• после имплантации эмбрион растёт и развивается.

На любом из этих этапов может возникнуть препятствие или что-то пойти не так. В зависимости от того, где возникла проблема, выделяют следующие основные факторы или типы женского бесплодия:

• эндокринное — выражается в нарушениях овуляции в результате гормональных сбоев;
• трубное — нарушения проходимости или отсутствие маточных труб, в связи с чем оплодотворение становится невозможным, либо оплодотворённая яйцеклетка не может добраться до полости матки;
• маточное — связанное с врождёнными дефектами или приобретёнными патологиями матки, которые мешают имплантации эмбриона или развитию беременности;
• шеечное — сужение цервикального канала или некачественная слизь, мешающие сперматозоидам добраться до полости матки;
• иммунологическое — когда организм женщины вырабатывает антиспермальные антитела против сперматозоидов партнёра;

Нередко нарушение репродуктивной функции вызвано сочетанием факторов. Кроме перечисленных форм выделяют бесплодие неясного генеза (идиопатическое) — когда обследование не позволяет выявить причину отсутствия беременности. Можно встретить также выражение «психологическое бесплодие». Действительно, психоэмоциональное состояние женщины может негативно отразиться на фертильности, но всё-таки выделять его в отдельный фактор наравне с маточным или трубным некорректно.

Все виды бесплодия у женщин объясняются конкретными состояниями. Большинство из них вызваны патологическими процессами и заболеваниями. Но есть и естественная причина снижения фертильности. Это возраст. Возрастное снижение шансов на беременность — нормальный процесс, заложенный природой. В его основе лежит уменьшение овариального резерва — запаса яйцеклеток, которые потенциально могут быть оплодотворены и дать начало новой жизни.

Овариальный резерв формируется у девочки ещё во время внутриутробного развития. Количество незрелых яйцеклеток в яичниках, с которым рождается девочка — невозобновляемый запас, который только уменьшается. Значительная часть зачаточных ооцитов исчезает ещё до первой менструации. В репродуктивный период жизни запас яйцеклеток продолжает постепенно уменьшается. Начиная примерно с 35 лет, темпы снижения овариального резерва стремительно увеличиваются — начинается так называемый поздний репродуктивный возраст. Где-то в 40-42 года вероятность забеременеть становится очень маленькой, а потом и нулевой. Функция яичников затухает, приближается менопауза.

После 35 лет снижается не только количество ооцитов, но и их качество. Среди яйцеклеток становится больше анеуплоидных, с хромосомными аномалиями. Они либо не оплодотворяются, либо дают нежизнеспособные эмбрионы, либо приводят к рождению ребёнка с хромосомными заболеваниями.

В зависимости от причин бесплодие также делится на относительное и абсолютное. Относительное поддаётся коррекции или лечению. Абсолютное связано с необратимыми изменениями, которые нельзя устранить и которые делают самостоятельное зачатие невозможным. Ещё полвека назад абсолютное бесплодие, связанное, например, с отсутствием маточных труб, было приговором для мечты о рождении ребёнка.

Единственную возможность стать мамой оставляло усыновление. С появлением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и в первую очередь ЭКО ситуация изменилась. Сегодня даже отсутствие матки у женщины не рассматривается как непреодолимое препятствие для рождения ребёнка — в таких ситуациях может помочь ЭКО и суррогатное материнство.

Виды женского бесплодия перечислены, теперь разберём основные из них подробно.

Репродуктивная функция женщины регулируется гормонами — они управляют созреванием яйцеклетки, запускают овуляцию, готовят полость матки к возможной беременности, обеспечивают условия для развития эмбриона, когда имплантация происходит. Если определённых гормонов вырабатывается слишком много или слишком мало, вероятность зачатия снижается или беременность становится вовсе невозможной.

Основное проявление эндокринного (гормонального) бесплодия — нарушение процесса овуляции.

Самая частая причина гормонального бесплодия — синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Это полиэндокринное нарушение, при котором в яичниках формируется огромное количество маленьких кист, в крови повышается уровень андрогенов, нарушается баланс других гормонов.

При СПКЯ страдает функция яичников — овуляция происходит нерегулярно или совсем отсутствует, нарушается работа других органов и систем.

На долю синдрома поликистозных яичников специалисты относят до 20% случаев бесплодия в паре. Однако существуют и другие состояния, вызывающие проблемы с овуляцией.

• Нарушения в работе гипофиза и гипоталамуса и, как следствие, сбои в производстве гормонов, управляющих женской репродуктивной функцией — лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, пролактина.
• Синдром резистентных яичников — редкое заболевание, при котором яичники нечувствительны к воздействию гонадотропных гормонов.
• Нарушения функции щитовидной железы. Низкий или наоборот высокий уровень гормонов щитовидной железы может повлиять на баланс гонадотропных гормонов и привести к ановуляции.
• Ожирение или истощение — избыток жировой ткани, как и выраженный дефицит массы тела, негативно отражаются на выработке гормонов, регулирующих менструальный цикл.
• Тяжелые соматические заболевания, влияющие на метаболизм гормонов.

Полная закупорка или нарушенная проходимость фаллопиевых труб — одна из самых частых причин отсутствия беременности. Трубным фактором обусловлено до 30% всех случаев бесплодия. Обычно проходимость маточных труб нарушается из-за спаечного процесса, который в свою очередь может быть следствием:

• воспалительных заболеваний и половых инфекций (хламидиоза и др.);
• эндометриоза;
• вмешательства по поводу трубной внематочной беременности (если трубу при этом сохраняют);
• осложнений после родов;
• аборта;
• операций на органах малого таза;
• инвазивных гинекологических процедур (раздельного диагностического выскабливания, постановки внутриматочной спирали и т.д.).

Реже к трубному бесплодию приводят полипы матки (могут блокировать вход в маточную трубу), перекруты и врожденные аномалии труб, их сдавливание извне большими новообразованиями в малом тазу. Возможны функциональные расстройства, связанные с гормональным дисбалансом или нарушением нервной регуляции.

В матке часто развиваются доброкачественные новообразования — полипы, миоматозные узлы, которые при определённом расположении и размере могут препятствовать имплантации эмбриона. Особенно распространены миомы — доброкачественные опухоли, развивающиеся в мышечном слое матки. Они есть есть у 30-35% женщин репродуктивного возраста. Считается, что помешать наступлению беременности могут миоматозные узлы размером 3 см и более. Кроме миом и полипов причиной маточного бесплодия могут быть сращения и спайки в полости матки, которые образовались вследствие воспалительных заболеваний, оперативных вмешательств.

Бывает, что проблемы с маткой присутствуют у женщины с рождения. Врождённые аномалии строения также могут препятствовать имплантации оплодотворённой яйцеклетки и вынашиванию беременности.

Эндометриоз встречается у 10-15% женщин репродуктивного возраста и, хотя не всегда делает зачатие невозможным, является одним из основных факторов женского бесплодия. Заболевание выражается в разрастании ткани, подобной эндометрию, вне полости матки — в мышечном слое матки, в фаллопиевых трубах или яичниках, на брюшине.

Эндометриоз диагностируется примерно у половины женщин, обратившихся к гинекологу или репродуктологу в связи с безуспешными попытками забеременеть. Каким образом развивается бесплодие при эндометриозе? Очаги в маточных трубах нарушают их перистальтику приводят к образованию спаек, непроходимости. Гормональный дисбаланс, вызванный заболеванием, может помешать созреванию яйцеклеток и имплантации эмбриона. При эндометриозе яичников возможно снижение запаса яйцеклеток. Кроме того, патология приводит к снижению местного иммунитета.

Бывает, что яичники женщины начинают истощаться до 40 и даже до 35 лет. Преждевременное снижение запаса яйцеклеток может быть обусловлено разными причинами. Нередко яичники истощаются после лечения рака: химиотерапия и лучевая терапия спасают жизнь, но при этом оказывают токсическое воздействие на женские половые клетки. Частой причиной снижения запаса ооцитов являются операции, затрагивающие яичники. Так, к повреждению яичников может привести удаление эндометриоидных кист (особенно повторные хирургические вмешательства по поводу эндометриоза яичников). Кроме того, ранний климакс может быть обусловлен генетическими особенностями организма.

Иммунологический фактор бесплодия связан с тем, что в организме женщины вырабатываются антиспермальные антитела (АСАТ) — специфические белки, агрессивные к сперматозоидам. Антиспермальные антитела могут присутствовать в крови и цервикальной слизи.

Иммунная система начинает вырабатывать АСАТ в ответ на контакт со спермой. Антитела атакуют сперматозоиды, делают их нежизнеспособными. Причины иммунологического бесплодия не до конца изучены, но специалисты выделяют несколько факторов, которые могут привести к выработке АСАТ:

• воспалительные процессы,
• повреждения слизистой влагалища,
• инфекционные болезни,
• аллергии,
• аутоиммунные патологии.

Одни препятствия для зачатия устраняются сравнительно легко, с другими справиться сложнее. Однако все типы бесплодия у женщин можно преодолеть. Но сначала нужно установить, что именно мешает наступлению беременности. Поэтому первым шагом к рождению ребёнка всегда становится диагностика, которая начинается с консультации врача. При неудачных попытках забеременеть можно обратиться к обычному гинекологу, но лучше — к гинекологу-репродуктологу. Этот специалист прицельно занимается проблемами с деторождением, их диагностикой и преодолением.

Базовая диагностика женского бесплодия включает беседу врача с пациентами, гинекологический осмотр, УЗИ, анализы крови и мазки, обязательно проводится оценка овариального резерва.

Нередко одной только беседы с пациенткой и её партнёром, изучения анамнеза, двуручного гинекологического обследования становится достаточно, чтобы предположить причину отсутствия беременности. На первой консультации врач расспрашивает о характере менструального цикла, предыдущих беременностях, если они были, семейной истории (например, информация о гинекологических заболеваниях у матери пациентки обладает большой диагностической ценностью), задаёт другие вопросы. На прием обязательно нужно взять результаты обследований, которые проводились раньше, выписки о хирургических вмешательствах.

Ультразвуковое исследование органов малого таза обязательно проводится на самом раннем этапе диагностики. Оно используется для визуальной оценки состояния репродуктивных органов. Кроме того, УЗИ позволяет понять, происходит ли у женщины овуляция. Этот метод гораздо точнее домашних мочевых тестов на овуляцию.

Чтобы исключить или наоборот обнаружить инфекции, которые могут препятствовать наступлению беременности, врач назначает мазки из влагалища. Полученный материал исследуется в лаборатории методом ПЦР.

Анализы крови на концентрацию ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, гормонов щитовидной железы позволяют оценить гормональный фон, исключить или подтвердить эндокринный фактор бесплодия.

Чтобы оценить запас яйцеклеток, репродуктолог подсчитывает количество антральных фолликулов в яичниках по УЗИ (исследование проводится в начале менструального цикла). Оценка овариального резерва также обязательно включает анализ крови на уровень антимюллерова гормона (АМГ). Концентрация АМГ в крови — основной биологический маркер яичникового запаса.

Нередко перечисленных методов диагностики оказывается достаточно, чтобы найти причину неудачного планирования беременности. Но иногда требуется более глубокое обследование. Если по результатам УЗИ у врача появляется подозрение о нарушении проходимости маточных труб, он назначает гистеросальпингографию — базовый метод в диагностике трубного бесплодия. При подозрениях на внутриматочные патологии или проблемы с эндометрием обычно назначается лечебно-диагностическая гистероскопия. Этот малоинвазивный метод открывает возможность не только осмотреть матку изнутри и получить образцы тканей эндометрия для гистологического исследования, но также позволяет удалить небольшие новообразования, рассечь спайки. Другое диагностическое вмешательство, часто применяемое в диагностике бесплодия — лапароскопия. Подобно гистероскопии она является ещё и лечебным методом.

Могут быть показаны дополнительные лабораторные исследования — например, расширенные гормональные тесты, генетические исследования (кариотипирование, преконцепционный скрининг). Для диагностики иммунного бесплодия назначаются анализы крови на антитела к антигенам сперматозоидов. Иногда бывает необходимо привлечь к обследованию других специалистов — эндокринолога, генетика.

Современная репродуктивная медицина располагает большим количеством эффективных диагностических методов. Все они внедрены в нашей клинике. Для проведения исследований в центре репродукции есть собственная лаборатория. В подавляющем большинстве случаев врачам удаётся понять, что привело к проблемам с фертильностью. Точно определённая причина позволяет подобрать оптимальную тактику преодоления бесплодия.

Обратиться к врачу и обследоваться необходимо обоим партнёром. Не исключено, что причина неудачных попыток зачатия кроется в мужском организме, а с женским всё в порядке. Или проблемы есть и у женщины, и у мужчины.

Разные виды бесплодия у женщин требуют разного подхода к лечению. Есть расхожее заблуждение, что репродуктологи всем пациентам назначают ЭКО. Это не так. Иногда репродуктолог рекомендует внести изменения в образ жизни, снизить вес, и этого оказывается достаточно для зачатия и благополучной беременности. При многих заболеваниях самостоятельная беременность наступает после применения медикаментов. Например, при СПКЯ обычно применяется медикаментозная стимуляция овуляции без ЭКО. При выявлении хронического воспаления также зачастую удаётся обойтись медикаментозной терапией. Нередко самостоятельная беременность наступает после удаления внутриматочных патологий гистероскопическим или лапароскопическим методом.

И только если лечение не даёт результата, либо по результатам обследования очевидна бесперспективность медикаментозных или хирургических методов, репродуктологи рекомендуют ЭКО. Экстракорпоральное оплодотворение и другие вспомогательные репродуктивные технологии наиболее эффективны для преодоления бесплодия. В некоторых случаях только ЭКО позволяет стать мамой — например, при удалённых маточных трубах, тяжёлых формах эндометриоза.

Есть ситуации, в которых к ЭКО лучше перейти сразу, даже если заболевание поддаётся лечению. Они обусловлены возрастом будущей мамы. Когда женщине в районе сорока, даже пара месяцев, потраченных на терапию и восстановление, повышают вероятность того, что качественных яйцеклеток для ЭКО уже не будет. Когда имеет место фактор возраста, целесообразным может оказаться подход с получением эмбрионов перед лечением. Эмбрионы замораживают, проводят необходимую терапию, а после этого — криоперенос. Такой подход кроме прочих преимуществ позволяет провести преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов (ПГТ). Одно из показаний для проверки эмбрионов на хромосомные аномалии — поздний репродуктивный возраст будущей мамы.

В любом случае при выборе метода достижения беременности пациентке надо положиться на своего лечащего врача и выполнять его рекомендации. Сегодня нет таких видов бесплодия, которые нельзя было бы преодолеть. Но очень важно не рассчитывать на судьбу, а обратиться к врачу сразу, когда станут очевидны проблемы с репродуктивной функцией. Если женщине ещё не исполнилось 35 лет, показаться врачу необходимо через год неудачных попыток забеременеть. Если уже исполнилось, на самостоятельные попытки даётся полгода. При наличии симптомов гинекологических заболеваний записаться к врачу надо сразу.

Пациентам центра репродукции «Линия жизни» доступны все методы диагностики и преодоления бесплодия, соответствующие международным стандартам. Наши врачи помогают стать родителями при самых сложных диагнозах!