Когда запас яичников истощается к 42-43 годам, это естественный процесс. Но бывает, что количество яйцеклеток у женщины уменьшается преждевременно — раньше 35 лет и даже раньше 30. Причины могут быть разными, среди основных оперативные вмешательства на органах малого таза, в первую очередь на яичниках. Что если операция проводится лапароскопическим способом? Снижает ли лапароскопия овариальный резерв? Да, снижает. Раннее угасание фертильности и бесплодие после лапароскопических операций по поводу эндометриоза яичника — это, к сожалению, достаточно распространённая ситуация.
Объясняем, что такое овариальный резерв, почему лапароскопия может привести к его снижению, и что делать, если вам показана операция на яичниках.
Самое главное про овариальный резерв
Овариальный резерв — запас яйцеклеток в яичниках, которые могут быть оплодотворены и дать начало беременности. По-другому называется фолликулярным запасом, яичниковым запасом. Фолликулы — рабочие единицы яичников, «пузырьки» из эпителиальной и соединительной ткани, внутри которых находятся и зреют яйцеклетки (ооциты).
Запас яйцеклеток закладывается в яичниках на стадии внутриутробного развития, когда формируются сами эти органы. В отличие от сперматозоидов у мужчин, женский овариальный резерв никогда не пополняется, лишь расходуется. При рождении у девочки в среднем 2-3 миллиона зачаточных фолликулов с ооцитами. К первой менструации остаётся около 400—500 тысяч. В репродуктивном возрасте количество яйцеклеток продолжает снижаться, завершается всё угасанием функции яичников и климаксом.
Вместе с уменьшением запаса яйцеклеток снижается фертильность женщины — её способность к деторождению. Причём, шансы забеременеть приближаются к нулю задолго до начала климакса (если менопауза в среднем наступает в 50 лет, то способность самостоятельно зачать ребёнка обычно утрачивается уже в 42-43 года).
В случае ненаступления беременности естественным путем добиться беременности может помочь ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Но возможности этого метода тоже ограничены естественными резервами организма. Наступает определённый момент, когда репродуктологи могут предложить пациентке только программу с донорскими ооцитами.
Как измеряют овариальный резерв?
Для оценки фолликулярного запаса врачи-репродуктологи используют два маркера.
- Уровень антимюллерова гормона (АМГ) в крови — АМГ ниже 1 нг/мл говорит о приближении пременопаузы.
- Количество антральных фолликулов в яичниках по УЗИ в начале менструального цикла — если в одном яичнике врач видит 5 и меньше фолликулов, то это признак низкого яичникового запаса.
Показатели АМГ и результаты УЗИ обязательно рассматриваются вместе. Кроме того, учитывается возраст женщины. Дополнительно к базовым методам врач может назначить анализ крови на другие гормоны (ФСГ и ЛГ).
Определение овариального резерва даёт врачу возможность оценить фертильность женщины, её шансы на зачатие в ближайшее будущее.
Запас яйцеклеток может снижаться преждевременно
Возрастное снижение овариального резерва — нормальный процесс, заложенный природой. Но бывает, что менопауза наступает задолго до положенного срока: до 35 лет и даже до тридцати.
Основные причины преждевременного снижения запаса яйцеклеток:
- хирургические вмешательства на органах малого таза (в первую очередь на яичниках);
- эндометриоидные кисты яичников;
- химио- и лучевая терапия (противораковая терапия часто бывает токсичной для половых клеток);
- наследственность, генетические особенности.
Эндометриоидные кисты (эндометриоз яичников) и лапароскопические операции по поводу этого заболевания — очень распространённые причины раннего климакса. Разберём проблему подробнее.
Эндометриоз яичников и лапароскопическое удаление эндометриоидных кист
Эндометриоз — распространён в том числе среди совсем молодых женщин. При этом гормонозависимом заболевании ткань, сходная по строению с эндометрием (функциональным слизистым слоем, который выстилает матку изнутри), разрастается в неположенных местах. Очаги могут появляться и расти на маточных трубах, в мышечном слое матки, на брюшине и т.д.
Одна из форм генитального эндометриоза — эндометриоз яичников, когда в яичниках образуются эндометриоидные кисты. Стенки эндометриоидных кист формируются из эндометрия.
Эндометриоидные кисты могут вызывать симптомы, которые снижают качество жизни, а ещё они представляют серьёзную угрозу для фертильности. Из-за эндометриоидных кист нарушается функция яичников и механизм овуляции. Разрастаясь, кисты «съедают» яичниковую ткань, что в результате может обернуться преждевременным истощением овариального резерва.
При эндометриозе яичников из-за постоянного хронического воспаления и выраженного оксидативного (окислительного) стресса может уменьшаться не только количество, но и качество яйцеклеток. Такие ооциты имеют меньший потенциал для оплодотворения и формирования здоровых эмбрионов.
Угрожающие репродуктивной функции и быстро растущие эндометриомы нуждаются в лечении. Оно может быть только хирургическим — медикаментозных способов избавиться от эндометриоидных кист не существует. Сейчас кисты яичников удаляют лапароскопическим методом — через небольшие надрезы на животе. К плюсам лапароскопии относятся минимальная кровопотеря, малая травматичность, отсутствие косметических дефектов.
Но с операциями на яичниках, в том числе лапароскопическими, есть одна серьёзная проблема. Вместе с патологическими образованиями зачастую удаляются функциональные ткани яичника, что в конечном итоге ведёт к снижению овариального резерва. Особенно высок риск снижения фолликулярного запаса после повторных вмешательств, а эндометриоз яичников, к сожалению, имеет свойство рецидивировать.
Получается, лапароскопическая операция с одной стороны необходима, с другой — возможно снижение овариального резерва после лапароскопии. Где выход из этого замкнутого круга? Он есть!
Как удалить кисту и не навредить овариальному резерву?
Если у вас диагностирован эндометриоз яичников, и гинеколог отправляет на операцию, не торопитесь. Рассказываем, как действовать, чтобы сохранить возможность стать мамой.
- Перед операцией проконсультироваться с репродуктологом.
Репродуктолог оценивает овариальный резерв, изучает анамнез, и на этой основе оценивает риски лапароскопической операции. Пациентка получает от врача рекомендации, что делать для сохранения способности к деторождению. Обычно репродуктолог советует получить и заморозить яйцеклетки перед оперативным вмешательством. - Пройти программу сохранения фертильности.
Вместе с обязательным обследованием программа криоконсервации яйцеклеток занимает не так много времени — можно уложиться в две-три недели. - Удалить кисту.
Очень важно довериться опытному хирургу. Операция должна быть проведена щадящим способом с минимальным травмированием здоровых тканей яичника. - Использовать яйцеклетки для достижения беременности.
Разморозить яйцеклетки и использовать их в программе ЭКО для достижения беременности можно уже в одном из следующих циклов после лапароскопии. Или позже — всё зависит от решения самой женщины. Возможно, замороженные яйцеклетки не пригодятся, и получится забеременеть самостоятельно. Но страховку лучше иметь.
Что делать, если до лапароскопии к репродуктологу попасть не получилось?
Если по какой-то причине не удалось проконсультироваться с репродуктологом до лечения, нужно сделать это после него, как только появится возможность получить протокол операции и гистологическое заключение. Врач оценит овариальный резерв и определит тактику дальнейших действий. Если это программа ЭКО или программа сохранения яйцеклеток, то вступать в протокол можно будет через 3 месяца после лапароскопии.
Как проходит сохранение яйцеклеток перед операцией?
Криоконсервация яйцеклеток — это метод вспомогательных репродуктивных технологий. Согласно Приказу минздрава N 803Н от 31.07.2020, перед программой ВРТ пациенты должны пройти обязательное обследование. Состав обследования достаточно широкий. Кроме оценки овариального резерва он включает ряд анализов и исследований, которые позволяют убедиться в отсутствии противопоказаний к получению яйцеклеток, разработать оптимальную схему программы. Обследование начинается ещё на первой консультации репродуктолога. Пройти остальные исследования также можно в нашем центре репродукции. Это позволяет быстрее вступить в программу.
- Стимуляция суперовуляции
Стимуляция нужна, чтобы в яичниках созрело несколько яйцеклеток, а не одна, как в естественном менструальном цикле. Для этого применяются специальные гормональные препараты, аналоги женских половых гормонов. Яичники начинают стимулировать в первые дни менструального цикла. Длительность этапа стимуляции составляет 10—12 дней. Рост фолликулов репродуктолог отслеживает по УЗИ раз в 2-3 дня. Когда фолликулы вырастают до нужных размеров, назначается процедура забора созревших яйцеклеток. - Пункция фолликулов
Трансвагинальная пункция фолликулов — процедура, во время которой врач получает из яичников яйцеклетки. Делается это с помощью специальной тонкой иглы. Под контролем УЗИ, обеспечивающим точность и безопасность манипуляции, репродуктолог прокалывает фолликул за фолликулом и забирает фолликулярную жидкость вместе с ооцитами. Пункция проходит с седацией, поэтому пациентка не чувствует дискомфорта и боли. Содержимое фолликулов сразу передаётся эмбриологам в лабораторию. Процедура длится 15—20 минут, через пару часов после её завершения женщина может отправляться домой. После пункции программа не требует её непосредственного участия. Можно готовиться к лапароскопии. - Заморозка яйцеклеток
В эмбриологической лаборатории яйцеклетки очищаются и оцениваются — замораживать имеет смысл только качественные образцы. Затем эмбриологи проводят криоконсервацию ооцитов методом витрификации. Витрификация — сверхбыстрая заморозка, наиболее эффективный метод сохранения яйцеклеток. Цикл заморозки-размораживания успешно переживают почти 100% витрифицированных ооцитов. - Помещение биоматериала в криобанк
Соломины с яйцеклетками помещают в специальные криохранилища (дьюары) с жидким азотом. В криобанке они хранятся при сверхнизких температурах до тех пор, пока пациентка не решит использовать биоматериал. Когда этот момент наступает, соломины доставляют в эмбриологическую лабораторию, яйцеклетки размораживают и оплодотворяют спермой партнёра или донора. Эмбрионы несколько дней развиваются в инкубаторе, затем один или два переносят в полость матки женщины для наступления беременности. Остальные эмбрионы замораживаются на будущее.
Эмбрионы можно получить и заморозить сразу после забора яйцеклеток. Такой вариант сохранения фертильности подходит женщинам в браке или сложившихся отношениях, которые планируют беременность вскоре после лапароскопии.
Что в итоге?
С учётом распространённости эндометриоза яичников снижение овариального резерва после лапароскопии является более чем актуальной проблемой. К сожалению, пациенток не всегда предупреждают о рисках хирургических вмешательств и не всегда информируют о способах сохранить овариальный резерв. В практике репродуктологов «Линии жизни» были случаи, когда они уже не могли помочь женщинам, прошедшим через операции на яичниках, забеременеть со своими яйцеклетками. Поэтому очень важно, чтобы женщины сами знали о возможности застраховать свою фертильность перед хирургическим вмешательством.
В нашей клинике есть всё необходимое для реализации программ по сохранению фертильности пациенток: опытные репродуктологи и эмбриологи, современное оснащение, собственная эмбриологическая лаборатория и высокотехнологичный криобанк. Если вам предстоит лапароскопическая операция на яичниках, посетите сначала нашего репродуктолога. Врач позаботится о вашем овариальном резерве и будущем материнстве!
