В репродуктивной медицине становится все больше возможностей для преодоления бесплодия: разрабатываются новые протоколы для «сложных» случаев, внедряются новые методы. Результативность программ ЭКО растет, но не всякий цикл лечения завершается беременностью.
По данным исследования, опубликованного в 2016 году в журнале The BMJ, в которое было включено 253 417 пациенток, в среднем успешными являются только 29% первых попыток ЭКО. Конечно, это средняя цифра. При некоторых диагнозах и в возрасте женщины младше 35 лет показатель результативности выше.
Как правило, пациенты, вступая в программу, знают, что успех не гарантирован. Но все равно неудачное ЭКО – это всегда личная драма, которая тяжело переживается. Столько усилий приложено (многочисленные анализы, походы по врачам, стимуляция, пункция), столько нервов потрачено (чего стоят две недели переживаний после переноса), и все зря? Нет, не зря!
Исследование, про которое сказано выше, показало также, что большинство женщин после первой неудачи в любом случае становятся мамами с помощью ЭКО. Просто кому-то на достижение мечты требуется больше времени – две или три попытки, реже бывает, что больше.
Поэтому надо двигаться дальше вместе с врачом-репродуктологом. И первым шагом должен стать поиск ответа на вопрос, почему не получается забеременеть. То есть, нужен анализ причин, особенно если это не первая неудачная попытка ЭКО и позади несколько «пролетных протоколов». Анализ нужен, чтобы скорректировать тактику преодоления бесплодия и максимально повысить шансы на успех в следующий раз.
Что нужно для наступления беременности в результате ЭКО
Вспомним из школьного курса биологии, что должно сложиться для наступления обычной беременности. Во-первых, нужна овуляция — выход созревшей женской половой клетки из яичника. Затем в маточной трубе должна произойти встреча яйцеклетки и сперматозоида, во время которой мужская половая клетка проникает в женскую и оплодотворяет её. Дальше оплодотворенная яйцеклетка должна благополучно добраться до полости матки, внедриться в эндометрий и продолжить свое развитие в нового человека.
Нарушения овуляции, недостаточное количество жизнеспособных сперматозоидов в эякуляте, «поломки» внутри яйцеклетки или сперматозоида, непроходимость маточных труб, проблемы с эндометрием — все это распространенные предпосылки неудач с планированием беременности. Или, иначе говоря, причины бесплодия.
Какие-то из препятствий для зачатия удается преодолеть с помощью медикаментозного и оперативного лечения. Другие требует применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основной из которых является ЭКО.
При ЭКО оплодотворение и начальные стадии развития будущего ребенка происходят в условиях лаборатории. Сначала пациентке стимулируют функцию яичников гормональными препаратами для созревания нескольких яйцеклеток (хотя иногда программа проводится в естественном цикле). Затем забирают из яичников посредством трансвагинальной пункции фолликулов созревшие клетки и оплодотворяют их в чашках Петри спермой партнера. Следующий шаг — культивирование эмбрионов в специальных инкубаторах до 5-6 дня развития. И наконец — перенос полученных эмбрионов в полость матки пациентки для наступления беременности. Оставшиеся (а в некоторых случаях все, при наличии медицинских показаний) замораживают для переносов в будущем.
Подробно — как проходит ЭКО со стимуляцией?
Метод экстракорпорального оплодотворения — самый результативный способ преодоления бесплодия. Нередко только с его помощью можно добиться рождения малыша. Так, оплодотворение in vitro («in vitro» переводится как «в стекле», «в пробирке») — единственная возможность забеременеть при отсутствующих или непроходимых маточных трубах. А без ЭКО-ИКСИ, когда эмбриолог отбирает лучший сперматозоид под микроскопом и вводит его в яйцеклетку искусственным путем, не обойтись во многих случаях мужского бесплодия.
Есть и целый ряд других ситуаций, в которых без применения вспомогательных репродуктивных технологий, рождения малыша не добиться. Однако несмотря на высокий уровень развития, возможности ВРТ не безграничны. И не всякая попытка завершается тем, к чему так стремятся будущие родители и их репродуктолог.
Для достижения беременности в результате программы ВРТ нужно:
- Чтобы в яичниках будущей мамы под воздействием гормональных препаратов созрело несколько яйцеклеток (добиться успеха можно и с одной, но куда сложнее).
- Чтобы полученные с помощью пункции фолликулов ооциты благополучно оплодотворились сперматозоидами партнера.
- Чтобы из оплодотворенных яйцеклеток развились перспективные жизнеспособные эмбрионы.
- Чтобы после переноса произошла имплантация – внедрение перенесенного эмбриона в слизистую матки (эндометрий).
- Чтобы после имплантации беременность нормально развивалась.Собственно, две главные составляющие успешной процедуры ЭКО – это здоровый эмбрион (здоровая яйцеклетка + здоровый сперматозоид) и готовый принять его (восприимчивый, рецептивный) эндометрий.
Собственно, две главные составляющие успешной процедуры – это здоровый эмбрион (для получения которого необходимы здоровая яйцеклетка плюс здоровый сперматозоид) и готовый принять его (восприимчивый, рецептивный) эндометрий.
Ключевые факторы, которые влияют на прогноз ЭКО
Фактор бесплодия
Не все препятствия для рождения ребенка преодолеваются легко. Если трубный фактор (непроходимые или отсутствующие маточные трубы) считается самым благоприятным диагнозом для ЭКО, то, например, серьезные нарушения сперматогенеза у мужчины в сочетании с тяжелым эндометриозом у будущей мамы требуют гораздо больше усилий и зачастую нескольких программ ВРТ.
Возраст женщины
Запас яйцеклеток (ооцитов) дан женщине с рождения, с возрастом он снижается. Уже к 30 годам овариальный резерв — количество яйцеклеток в яичниках, которые в перспективе могут быть оплодотворены — начинает заметно уменьшаться. После 35 лет количество яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены, уменьшается ускоренными темпами. Одновременно ухудшается их качество — растет количество хромосомных поломок и т.д. Это снижает шансы на успех. С одной стороны, яйцеклеток в программе ВРТ у пациенток старшего репродуктивного возраста удается получить меньше, чем у женщин из младшей возрастной группы. С другой — не все ооциты могут быть оплодотворены, и не из всякой оплодотворенной яйцеклетки получается эмбрион с высоким потенциалом к имплантации. Таким образом, неудачи ЭКО часто связаны с возрастом, и для достижения результата в 38 или 40 лет может потребоваться больше попыток, чем в 34 года.
Результативность ЭКО в зависимости от возраста (данные из Регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека за 2019 год):
| Возраст женщины | Частота наступления беременности после ЭКО | Частота родов после ЭКО |
| ≤ 34 | 37% | 28,5% |
| 35-39 лет | 30% | 21% |
| ≥ 40 | 15,4% | 8,2% |
Овариальный резерв
Бывает, что резкое снижение запаса яйцеклеток начинается до 35 лет. Это может быть связано с генетическойпредрасположенностью к раннему наступлению менопаузы, воспалительными процессами, воздействием химио- или лучевой терапии. Часто к преждевременному затуханию репродуктивной функции приводят хирургические вмешательства на органах малого таза. Особенно — операции по поводу эндометриоза яичников.
Важно! Если гинеколог направил вас на удаление эндометриоидной кисты, проконсультируйтесь перед операцией с репродуктологом. Врач-репродуктолог проверит овариальный резерв, оценит риски и при необходимости порекомендует, как сохранить запас яйцеклеток. Как правило, в таких ситуациях показано получение и криоконсервация (заморозка) яйцеклеток перед хирургическим вмешательством. Обратиться к репродуктологу перед началом лечения рекомендуется и женщинам, которым назначена лечение онкологом. Химио- или лучевая терапия как правило приводят к снижению овариального резерва, заморозка яйцеклеток сохранит шансы на рождение генетически родного ребенка в будущем.
Качество спермы партнера
Изменения в спермограмме у мужчин (недостаточное количество или отсутствие сперматозоидов в эякуляте, низкая подвижность, неправильное строение половых клеток и др.) как правило ассоциируются со снижением вероятности зачатия, хотя и не всегда приводят к бесплодию. К снижению качества спермы могут привести заболевания из сферы урологии и андрологии, вредные привычки или условия работы и многое другое. Иногда для восстановления мужской фертильности достаточно пролечить инфекцию или исключить воздействие на организм вредного фактора. Но улучшить качество спермы удается не во всех случаях.
Состояние эндометрия
Для успешной имплантации нужен эндометрий, соответствующий фазе цикла по строению и рецептивности — способности «принять» эмбрион. Эндометрий меняется на протяжении менструального цикла. Рецептивным и имеющим нужную для имплантации структуру он является после овуляции, когда организм готовится к возможной беременности.
Причины неудач ЭКО
С отсутствием желаемого результата в программе ЭКО можно столкнуться как на эмбриологическом этапе, так и после процедуры переноса. Неудачи происходят по конкретным причинам, хотя установить негативные факторы удается не всегда.
Неблагоприятные эмбриологические исходы
Для получения эмбриона с высоким потенциалом к имплантации нужна зрелая качественная яйцеклетка и здоровый сперматозоид. Когда яйцеклетки будущей мамы оплодотворены, их оставляют развиваться в специальных средах и инкубаторах. На 5-й день от оплодотворения эмбриончики обычно достигают стадии бластоцисты, которая считается оптимальной для переноса или криоконсервации.
Бывает, что в программе ЭКО дело не доходит до переноса или криоконсервации. Это может объясняться тем, что:
- стимуляция не привела к получению зрелых яйцеклеток,
- яйцеклетки получены, но их не удалось оплодотворить,
- оплодотворенные яйцеклетки не развились в качественные эмбрионы или не доросли до стадии бластоцисты.
Такие ситуации называются неблагоприятными эмбриологическими исходами. Очень часто они связаны с поздним репродуктивным возрастом будущей мамы и низким овариальным резервом. Кроме того, есть исследования, показывающие негативное влияние оксидативного стресса, ожирения, генетических нарушений, вредных привычек. Также проблема может заключаться в «поломках» в сперматозоидах.
Неудачи имплантации
Но и перенос бластоцист не дает гарантии наступления беременности. Шансы на имплантацию повышают такие характеристики эмбриона, как большие размеры, уже начавшийся процесс выхода из защитной оболочки, много плотно упакованных клеток. Их эмбриологи оценивают с помощью микроскопа. Не только эмбрионы-отличники благополучно имплантируются — беременность наступает и с эмбрионами не самого высокого качества.
С другой стороны, с показателями, которые эмбриологи оценивают под микроскопом, у эмбриона все может быть в полном порядке. Но при наличии хромосомных нарушений он не имплантируется или, если имплантация произойдет, беременность не будет нормально развиваться.
Эмбрионы с хромосомными аномалиями называются «анеуплоидными». Вероятность анеуплоидии присутствует в любом возрасте будущей мамы, но после 35 лет буквально с каждым годом повышается. Несостоявшиеся имплантации очень часто связаны с переносом анеуплоидного эмбриона.
При этом даже перенос эуплоидной, качественной во всех отношениях бластоцисты не дает гарантии достижения беременности. Если состояние эндометрия не соответствует тому, которое требуется для имплантации, перенос не приведет к желанному результату. Препятствовать имплантации могут спайки, полипы и другая патология в полости матки, вялотекущий воспалительный процесс в эндометрии (хронический эндометрит), эндометриоз, гидросальпинкс (наличие воспаления в маточной трубе).
Реже бывает, что явных нарушений нет, но у пациентки смещено окно имплантации, и поэтому на момент переноса эндометрий еще или уже не готов принять эмбрион. Окно имплантации – строго определенный период менструального цикла, когда эндометрий способен воспринимать эмбрион. Как правило, окно имплантации «открывается» через 5-6 дней после овуляции (или пункции фолликулов в программе ЭКО). Однако у некоторых женщин в силу разных обстоятельств оно может быть смещено.
Как повысить шансы на успех следующей попытки?
Для начала определяется причина неудачи. Существует достаточно много методов диагностики, которые могут с этим помочь. В клинике «Линия жизни» внедрены те из них, эффективность которых доказана. В некоторых случаях выявить причину не удается. Однако и в такой ситуации у врачей есть методы и подходы, способные увеличить шансы на достижение беременности.
Не удается получить эмбрионы — возможные решения
Если в прошлой программе дело не дошло до переноса, могут использоваться разные подходы.
- Изменение подготовки к стимуляции, применение дополнительной терапии.
- Изменение типа протокола стимуляции, дозировок и конкретных препаратов.
- Замена препарата, который использовался в качестве триггера овуляции (инъекция триггера овуляции — завершающий этап стимуляции, который создает условия для дозревания яйцеклеток).
- Использование ЭКО-ИКСИ вместо ЭКО в качестве метода оплодотворения (однако рутинное использование оплодотворения методом ИКСИ при отсутствии мужского фактора не рекомендуется).
- Дополнительное обследование мужчины (например, проведение исследования ДНК-фрагментации сперматозоидов) и лечение у уролога-андролога для подготовки к следующей программы
- Изменение подхода к переносу — может быть целесообразным перенос эмбрионов сниженного качества или не достигших стадии бластоцисты (более ранние переносы)
Тактику и подход определяет репродуктолог, исходя из анализа конкретной ситуации.
Неудачи имплантации — диагностика и возможные решения
Эмбриологи всегда оценивают качество эмбрионов перед переносом. Но по внешнему виду даже самому опытному специалисту невозможно выявить хромосомные аномалии, которые могли быть привести к нарушениям имплантации.
Важно! Если будущие родители перед ЭКО сделали кариотипирование, и анализ показал, что у них нормальные кариотипы, это не дает гарантии получения эуплоидного эмбриона. Хромосомные аномалии могут отсутствовать в яйцеклетках или сперматозоидах, но возникнуть на стадии оплодотворения и раннего развития.
Для выявления анеуплоидных эмбрионов применяется преимплантационное генетическое тестирование на хромосомные аномалии (ПГТ-А). У бластоцист забирается методом биопсии несколько клеточек из оболочки. Полученный материал направляется в генетическую лабораторию на исследование, а эмбрионы замораживаются, так как на получение результатов требуется время. Преимплантационная генетическая диагностика с высочайшей точностью выявляет сбои в наборе хромосом и позволяет отобрать для переноса будущей маме только эуплоидные, здоровые эмбриончики.
ПГТ-А выявляет анеуплоидии и позволяет отобрать для переноса эмбрионы без хромосомных аномалий. Неудачи имплантации — одно из показаний для проведения преимплантационной диагностики.
Подробно про преимплантационное генетическое тестирование
Для оценки состояния эндометрия в программах ВРТ наши специалисты используют обследование методом УЗИ, пайпель-биопсию и раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией. Материал, полученный с помощью пайпель-биопсии или РДВ с гистероскопией, отправляется в лабораторию. Для оценки рецепторного статуса эндометрия, определения окна имплантации, выявления патологических состояний в полости матки (например, хронического эндометрита) используются гистологическое и иммуногистохимическое исследования.
Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией помимо получения биоптата для анализа позволяет обнаружить и удалить небольшие образования в полости матки – полипы, синехии, миоматозные узлы.
Иммуногистохимическое исследование — классический метод определения рецепторного статуса эндометрия. Кроме того, репродуктолог может предложить проведение ERA-теста (Endometrial Receptivity Analysis). Это современный метод оценки рецептивности функционального слоя слизистой матки, позволяющий уточнить оптимальный для переноса период у пациенток с привычным нарушением имплантации. О привычном нарушении имплантации можно говорить, если два или более переноса эуплоидных эмбрионов не привели к беременности. В отличие от иммуногистохимии и гистологии ERA-тест заключается в анализе образцов тканей эндометрия на генетическом уровне. Методика пока не применяется массово — медицинское сообщество ждет большего количества исследований. В «Линии жизни» ERA-тест используется, так как в последние годы появилось больше данных доказательной медицины в пользу его эффективности, и у наших врачей накоплен собственный положительный опыт применения этого исследования.
В Центре репродукции «Линия жизни» в подготовке полости матки к переносу у пациенток с привычным нарушением имплантации хорошо показала себя PRP-терапия (Platelet-rich plasma, плазмотерапия). Этот метод заключается во введении в матку плазмы, полученной из собственной крови пациентки и обогащенной тромбоцитами. Именно свойства тромбоцитов лежат в основе эффективности метода. Эти форменные элементы крови нужны не только для свертываемости. Известно, что тромбоциты содержат большое количество факторов роста — активных веществ, стимулирующих клеточное деление и белковый синтез. Факторы роста стимулируют деление стволовых клеток и обеспечивают таким образом обновление тканей. Для коррекции эндометрия, восстановления его функциональных свойств также может применяться физиотерапия.
Если в эндометрии выявляется хронический воспалительный процесс (эндометрит), проводится медикаментозное лечение с последующим контролем его эффективности. При этом применяются антибактериальная, противовоспалительная, гормональная терапия. При обнаружении внутриматочной патологии — она корректируется гистероскопически.
На современном уровне развития репродуктивной медицины и сферы ВРТ многие преграды для успешного ЭКО можно выявить, устранить или хотя бы скорректировать.
Что можно предложить пациентке после неудачного ЭКО?
- Проконсультироваться с лечащим врачом.
Прием лечащего врача после неудачного ЭКО – очень важная консультация!
Один только анализ «пролетной» программы дает опытному доктору массу ценной информации: часто после неэффективной попытки репродуктолог знает больше, чем до нее – реакцию организма на стимуляцию, качество яйцеклеток и эмбрионов. Это знание позволяет назначить нужные дополнительные исследования, а затем по их результатам скорректировать тактику и повысить шансы на достижение беременности в следующий раз.Потапов Михаил Евгеньевич, ведущий репродуктолог клиники «Линия жизни», кандидат медицинских наук:
«Для начала нужен анализ того, что уже было сделано. Если мы внимательно посмотрим на лечение, которое уже было пройдено, нам станет понятнее, на какие точки давить, какие недостатки устранять, чтобы увеличить шансы на успех следующей программы. Анализ — это номер один. Номер два — инновации, новые методы, новые протоколы, нестандартные подходы. И тогда, скорее всего, мы преодолеем ситуацию».
- Дать себе время настроиться на продолжение пути.
«Пролетный» протокол – болезненный опыт для женщины. И неважно, первая попытка ЭКО неудачная, или безуспешным оказалась вторая-третья программа. Уныние, страхи, тревога, легкая депрессия – нормальные чувства после ЭКО, которое не привело к исполнению мечты. Но если вы чувствуете, что они поглотили вас и не отпускают, лучше обратиться за профессиональной психологической помощью. Польза работы с психологом при преодолении бесплодия (в том числе в программах ВРТ) подтверждена зарубежными и российскими исследования. Есть публикации, которые показывают — психологическое состояние будущей мамы может повлиять на эффективность программы ЭКО. Данных о важности психологической поддержки настолько много, что Европейская ассоциация репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), одна из самых авторитетных организаций в сфере репродуктивной медицины, рекомендует клиникам ВРТ включать услуги психолога в программы в качестве дополнительной терапии.
Центр репродукции «Линия жизни» следует этой рекомендации. У нас эмоциональному состоянию будущих мам уделяется особое внимание. С пациентками работает опытный психолог – кандидат психологических наук, специализирующийся на репродуктивных проблемах. Консультация специалиста входит в каждую программу ВРТ в «Линии жизни», двери кабинета психолога открыты в любое другое время для всех пациенток, которые нуждаются в поддержке. Профессиональная психологическая поддержка помогает без серьезных потерь пройти этап разочарования и правильно настроиться на продолжение пути.
- При необходимости – получить второе мнение.
Доверие между пациенткой и врачом очень важно на пути к рождению ребенка, особенно после попыток, завершившихся ничем. Чтобы доверие оставалось искренним, чтобы будущая мама приняла взвешенное решение о дальнейших действиях, может быть полезен взгляд на проблему другого репродуктолога. У нас консультации для получения второго мнения доступны не только пациентам других клиник. Если вы лечитесь у одного из наших докторов, то можете получить второе мнение другого врача «Линии жизни».
Когда второе мнение необходимо, а когда без него можно обойтись?
Потапов Михаил Евгеньевич, ведущий репродуктолог клиники «Линии жизни», кандидат медицинских наук:
«Если вы потерпели неудачу или тем более несколько неудач ЭКО, первое, что нужно сделать – обсудить ситуацию с лечащим врачом. Если с врачом налажен контакт, вы понимаете его объяснения и дальнейшие планы, то есть смысл продолжать с ним лечение, и я думаю, что результат будет хорошим. Если вы не понимаете врача, если он не может предложить никакого плана, объяснить вам предпосылки неудачи так, чтобы вы поняли, есть смысл прибегнуть ко второму мнению. Или третьему, неважно. Оно может быть получено как на очном приеме, так и на онлайн-консультации. Оптимален очный прием. Мы достаточно часто практикуем второе мнение, причем не только с пациентами других клиник, но и внутри клиники. Мы советуемся, мы слушаем мнение коллег. Я думаю, что это очень правильно и идет на пользу нашим пациентам».
- С позитивным настроем, выполняя все рекомендации врача, вступить в следующую программу.
После того как тактика дальнейших действий будет скорректирована доктором, после разработки им плана, как подготовиться к новому протоколу, выполняйте все рекомендации лечащего врача, действуйте с ним в одной команде! В Центре репродукций «Линии жизни» результативность программ ЭКО выше, чем в среднем по стране. По данным РАРЧ из регистра ВРТ 2019 года в России беременностью завершаются в среднем 35% программ вспомогательной репродукции. В нашей клинике это показатель превышает 40%.
Тем не менее, и нашим пациенткам приходится сталкиваться с неудачами на пути к малышу. Врачи «Линии жизни» в любой ситуации остаются рядом со своими пациентками и делают все возможное, чтобы однажды поздравить их с беременностью.
Для диагностики неудавшихся попыток и повышения шансов на успех следующих программ у нас используются все современные подходы и методы из сферы доказательной медицины. Стать родителями пациентам помогают высококлассные репродуктологи и эмбриологи — члены РАРЧ и ESHRE, кандидаты медицинских наук. В одной связке с ними работают перинатальный психолог, эндокринолог, маммолог. Ведение будущих пап при необходимости берет на себя андролог-уролог.
Снизить расходы на программу ВРТ пациентам позволяют выгодные акции, которые постоянно действуют в нашей клинике.
Неудачная попытка – не финал, а еще один важный шаг на пути к рождению малыша. Это знают многие наши пациентки из Москвы и других регионов, которые уже стали счастливыми мамами. С верой и правильным настроем, при условии командной работы будущих родителей и репродуктолога следующая попытка с большой вероятностью приведет к рождению здорового ребенка!
Если вы хотите узнать мнение нашего специалиста о причинах неэффективного ЭКО или находитесь в поисках своего врача-репродуктолога, записывайтесь на прием в онлайн-мессенджере на сайте или по телефону. Уточнить цены на медицинские услуги, задать организационные вопросы также можно по телефону и в мессенджере.
