За последние десятилетия женщины стали больше нацелены на качественное высшее образование (и не одно), построение карьеры. Они всё чаще откладывают рождение второго, а иногда и первого ребёнка на 35-40 лет. При этом многие задаются вопросом, до какого возраста можно делать ЭКО женщине. Ведь с самостоятельной беременностью может не сложиться, «тикающие часики» никто не отменял. Есть ли среди ограничений для ЭКО возраст, и если да, то какой?
«Позднее» ЭКО проводится, и детки у зрелых мам рождаются. Однако возраст имеет значение для успеха экстракорпорального оплодотворения. Возможности методов ВРТ не безграничны (ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии, основной из которых является ЭКО). Женщинам, откладывающим беременность, очень важно иметь реальное представление о том, что медицина сможет им предложить.
Немного интересной статистики
Откладывание первой беременности и увеличение возраста мамы при рождении следующих детей — международный тренд. В Великобритании и в США женщин, родивших после сорока, уже больше, чем тех, кто стал мамой до 20 лет. В той же Великобритании с начала XXI века в четыре раза выросло количество рожениц 50 лет и старше.
В России ситуация похожая. Мы если и отстаём от глобального тренда, то совсем немного. Ещё в 2020 году Росстат сообщал, что средний возраст первых родов у нас приближается к 30 годам. В 1980 году женщины рожали первого ребёнка в среднем в 23 года. Разница впечатляет. В том же отчёте сообщалось о пяти женщинах старше 60 лет, родивших первенцев и еще четырнадцати — вторых и последующих детей.
В 2021 году россиянки 40 лет и старше родили почти 57 тысяч детей. Это рекорд за все время доступной статистики.
Понятно, что без ЭКО и других репродуктивных технологий такой сдвиг возраста рождения детей был бы невозможен. Если говорить о беременности в сорок лет и старше, то она в большинстве случаев является результатом программ ВРТ. В 50 и даже 60 лет рождение малыша с помощью экстракорпорального оплодотворения, как видно из статистики, тоже возможно. Но не всё так просто, и вопрос максимального возраста для ЭКО, очень правильный.
Что такое ЭКО и почему женский возраст важен для успеха?
Экстракорпоральное оплодотворение — основной метод вспомогательных репродуктивных технологий, при котором оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом и начальные этапы эмбрионального развития проходят в лаборатории, вне организма женщины. Международное название технологии — In vitro fertilization (IVF). Оно переводится как «оплодотворение в пробирке». Хотя, если быть точными, оплодотворение проходит в чашках Петри.
Стандартная программа (протокол, цикл) ЭКО включает несколько этапов.
- Стимуляция яичников пациентки специальными гормональными препаратами. Цель — созревание в яичниках не одной яйцеклетки (ооцита), как в естественном цикле, а нескольких.
- Пункция фолликулов — процедура забора созревших яйцеклеток. Назначается, когда лечащий врач-репродуктолог видит по УЗИ, что фолликулы («мешочки», в которых зреют яйцеклетки) достигли нужного размера. Пункция представляет собой малую гинекологическую операцию, при которой репродуктолог специальным тонким инструментом через прокол стенки влагалища аспирирует из фолликулов жидкость вместе с яйцеклетками. Чтобы точно пунктировать фолликулы, врач контролирует свои действия на экране аппарата УЗИ. Вмешательство проходит под наркозом.
- Оплодотворение яйцеклеток сперматозоидами. Может проходить классическим способом — женские клетки помещают в чашки Петри вместе с мужскими, и дальше сперматозоиды справляются сами. При мужском факторе бесплодия оплодотворение проводят методом ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида): эмбриолог выбирает лучший сперматозоид и сам вводит его микроиглой внутрь яйцеклетки.
- Культивирование эмбрионов. Оплодотворённые яйцеклетки 5-6 дней развиваются в инкубаторах, пока не достигают стадии бластоцисты. Эта стадия эмбрионального развития оптимально подходит для переноса эмбриона в материнский организм.
- Процедура переноса / криоконсервация эмбрионов. Когда эмбрионы выросли до бластоцист, эмбриологи оценивают их качество и определяют перспективность для наступления беременности. Один, в редких случаях два перспективных эмбриона переносят в полость матки женщины, остальные замораживают методом витрификации для будущих переносов. Либо проводится заморозка всех качественных бластоцист, а перенос проводится в одном из следующих циклов.
Чтобы в результате ЭКО наступила беременность нужны здоровые сперматозоиды и здоровые ооциты. Чем больше яйцеклеток удаётся получить, тем лучше. Потому что не все яйцеклетки могут быть оплодотворены, и не из каждой оплодотворённой яйцеклетки развивается перспективный эмбрион. Мало того, не каждый перенос, к сожалению, приводит к беременности. Иногда для достижения мечты требуется два-три и больше переносов.
Таким образом, вероятность успеха программы ЭКО напрямую зависит от овариального резерва пациентки (запаса яйцеклеток, которые потенциально могут быть оплодотворены). Эта зависимость не настолько сильная, как при попытках естественного зачатия, но она есть. Если овариальный резерв сниженный, то забеременеть самостоятельно очень сложно, а вот с ВРТ шансы гораздо больше. Но когда хороших яйцеклеток в яичниках не осталось, добиться беременности с собственной яйцеклеткой не поможет даже ЭКО. Между тем, чем старше женщина, тем ниже запас яйцеклеток и их качество — это неизбежный естественный процесс.
Женский возраст и успех ЭКО
Если у мужчины сперматозоиды новые сперматозоиды вырабатываются каждый цикл сперматогенеза, то женский запас яйцеклеток закладывается еще во время внутриутробного развития. То есть, женщина рождается со всеми своими яйцеклетками, и больше этот резерв не пополняется, только расходуется. При рождении у девочки 1-2 миллиона незрелых яйцеклеток. К половому созреванию их остаётся 200-400 тысяч. Эти тысячи будут использоваться на протяжении репродуктивной жизни. Каждый менструальный сотни яйцеклеток «соперничают» за то, какая из них созреет и выйдет из яичника и попадет в маточную трубу. Остальные пропадают и в следующих циклах использоваться не будут. С течением времени запас яичников снижается, пока не наступает менопауза. Процесс снижения овариального резерва становится заметен уже после 30 лет. В среднем после 35 лет его темпы ускоряются, начинается период, который называют поздним репродуктивным возрастом.
К 40 годам способность забеременеть естественным путём сильно снижается. Вероятность добиться успеха с помощью ЭКО намного выше, чем при самостоятельных попытках. Но у пациентки 40 лет значительно меньше шанство на то, что конкретный цикл лечения бесплодия приведёт к беременности, чем у женщин младше. По той простой причине, что с возрастом снижается количество яйцеклеток, которые удаётся получить в результате стимуляции. Соответственно, и эмбрионов вырастает меньше.
Вместе с уменьшением количества яйцеклеток с годами падает их качество, становится больше ооцитов с хромосомными нарушениями. Это тоже затрудняет преодоление бесплодия в позднем репродуктивном возрасте — яйцеклетка с хромосомной поломкой не оплодотворится или превратится в эмбрион с неправильным набором хромосом. Перенос таких эмбрионов — распространенная причина неудачных попыток ЭКО.
По статистике Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) из регистра за 2019 год, у женщин до 34 лет частота достижения беременности в протоколе ВРТ составляет 37%. У пациенток 35—39 лет этот показатель снижается до 30%, а у женщин 40 лет падает до 15,4%.
Существуют ли ограничения по возрасту для проведения ЭКО?
Во многих странах существуют государственные программы, которые позволяют гражданам делать ЭКО бесплатно. И в них зачастую есть возрастные ограничения для женщин. Они установлены в силу того, что программы ЭКО в позднем репродуктивном возрасте часто бывают неэффективными. Так, в Швеции государство субсидирует несколько процедур ЭКО бездетным женщинам до 40 лет. Британки с бесплодием могут бесплатно сделать ЭКО Национальную службу здравоохранения, пока им не исполнилось сорок.
В России тоже есть бесплатное ЭКО — по ОМС. Средства на базовую программу ВРТ выделяются Фондом обязательного медицинского страхования. Клиника «Линия жизни» уже много лет участвует в программе (направления на программу по ОМС нужно получить самостоятельно). До какого возраста делают ЭКО бесплатно? Использование вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе проведение базовой программы ЭКО по ОМС у нас регламентирует отдельный приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Приказ Минздрава от 31.07.2020 № 803н не содержит возрастных ограничений. То есть, формально получить квоту на ЭКО можно и в тридцать, и в сорок, и в сорок пять. С другой стороны, квоты не выдаются женщинам со сниженным запасом яйцеклеток в яичниках (уровень АМГ 1,2 нг/мл и меньше), то есть количество антральных яичников в обоих яичниках менее 5. Сниженный овариальный резерв как правило связан с возрастом, поэтому на практике ограничения по возрасту для бесплатного ЭКО всё-таки присутствуют.
Но сниженный овариальный резерв не является препятствием для ЭКО, если пациенты делают его платно. Врачи «Линии жизни» помогли обрести материнское счастье многим женщинам 40 лет и старше. Естественно, в силу физиологических причин ограничения присутствуют и здесь. Однако пока в яичниках есть яйцеклетки, репродуктологи делают всё возможное, чтобы помочь ей стать мамой. При этом важно понимать, что добиться рождения ребёнка в позднем репродуктивном возрасте бывает непросто, на это уходит больше попыток, чем у более молодых пациенток. Успешное ЭКО в зрелом возрасте возможно, но очень важно не откладывать обращение к репродуктологу!
ЭКО в позднем репродуктивном возрасте
Есть ли какие-то особенности у применения ВРТ для зрелых женщин, например, пациенток, которым уже исполнилось сорок? Может, есть какой-то специальный протокол для зрелых будущих мам? Особенности, безусловно, есть. Что касается универсального протокола для позднего репродуктивного возраста, такого не существует. Женщины в районе сорока лет — очень разные. Конечно, в этом возрасте овариальный резерв всегда снижен, но у всех в разной степени. Кроме того, часто встречаются сопутствующие сниженному запасу яйцеклеток проблемы со здоровьем, заболевания репродуктивных органов.
Поэтому в центре репродукции «Линия жизни» программа ЭКО подбирается для каждой конкретной будущей мамы индивидуально, на основе результатов обследования.
- Кого-то из пациентов к рождению ребёнка приводит ЭКО с двойной стимуляцией (протокол DuoStim). Протокол предполагает проведение в рамках одного цикла двух стимуляций и двух пункций фолликулов. Данный подход направлен на «доращивание» во время второй стимуляции фолликулов, не достигших нужных размеров при первой.
- Для других оптимальным оказывается так называемый японский протокол, когда на протяжении нескольких циклов проводятся щадящие стимуляции и пункции. Протокол направлен на накопление качественных эмбрионов при небольшой гормональной нагрузке на женский организм.
- Если яичники не дают полноценного ответа на стимуляцию (при сниженном овариальном резерве так бывает достаточно часто), лечащий врач может порекомендовать проведение ЭКО с минимальной стимуляцией. В такой программе можно получить две-три качественные яйцеклетки, а это больше, чем при ЭКО в естественном цикле.
Есть и другие протоколы, которые могут использоваться для зрелых пациенток. Медицинские препараты и их дозировки подбираются индивидуально.
Однако есть три метода ВРТ, которые для пациенток в возрасте сорок лет и старше задействуются в программах ЭКО чаще других.
- Преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на хромосомные аномалии (ПГТ-А)
Поздний репродуктивный возраст — основное показание для преимплантационной генетической диагностики эмбрионов на анеуплоидии (сбои в наборе хромосом). Из яйцеклетки молодой женщины тоже может сформироваться анеуплоидный эмбрион, но в возрасте 35+ вероятность получения эмбрионов с хромосомными сбоями очень сильно вырастает. Такие эмбрионы не имплантируются в полости матки, а если имплантация происходит, велик риск потери беременности или рождения больного ребёнка.
В рамках ПГТ генетики определяют, какие эмбрионы имеют нормальный набор хромосом и рекомендуют их к переносу. Проведение ПГТ позволяет избежать повторяющихся неудачных попыток и приблизить счастливый момент рождения здорового малыша. - Программы freeze all
При проведении ЭКО для пациенток старшего репродуктивного возраста преобладают протоколы с криоконсервацией всех полученных эмбрионов. Такой подход в сфере ВРТ называется freeze all. Его преобладание связано с частым проведением ПГТ-А (эмбрионы замораживаются, так как на получение результатов требуется время).
⠀
- ЭКО с донорской яйцеклеткой
В ситуациях, когда получить собственные яйцеклетки невозможно, репродуктолог рекомендует паре ЭКО с ооцитами донора. Пациенткам старше сорока по уже описанным причинам такие программы показаны чаще, чем женщинам из других возрастных групп. Принять решение о донорских яйцеклеток непросто, однако шансы на рождения малыша в программе с привлечением донора очень высокие. В случае проблем с репродуктивной функцией у партнёра (либо если женщина хочет стать соло-мамой) для наступления беременности может использоваться донорская сперма.
И всё-таки, до какого возраста делают ЭКО в «Линии жизни»?
Самый поздний возраст назвать сложно, ведь каждый организм индивидуален. Если у женщины нет хронических заболеваний и вредных привычек, если она ведет здоровый образ жизни, то на программу ЭКО можно решиться даже после 45 лет. Но при этом важно понимать, что, после 42-43 лет достичь заветного результата без донорских яйцеклеток не получится. Другой вариант — использовать собственные яйцеклетки пациентки, полученные в более молодом возрасте и замороженные. Но пока практика криоконсервации яйцеклеток для отложенного материнства, к сожалению, не очень распространена в нашей стране. Хотя в нашей клинике такой подход приветствуют, и у нас есть программы отложенного материнства.
Возможно ли ЭКО в 50 лет? Если с донорскими яйцеклетками, и если состояние здоровья позволяет выносить беременность и родить, то допускается проведение переноса даже в 52 года. Но все же к этому возрасту часто накапливаются проблемы, которые затрудняют вынашивание беременности. Ответ может дать только врач-репродуктолог после тщательного обследования и сбора анамнеза. Когда врачи не дают добро, остаётся вариант с донорскими ооцитами и суррогатной матерью.
Забеременеть в 40 лет сложнее, чем в 35 или 30. Вероятность достичь беременности в программе ЭКО с годами тоже снижается. Но не означает, что на мечте о малыше надо поставить крест. Просто путь к его рождению нужно начать как можно быстрее (например, не тратить время на самостоятельные попытки, если вам 42 года). И ещё стоит быть готовой к тому, что этот путь может оказаться длиннее и сложнее, чем у женщин более молодого возраста.
Мы помогаем всем женщинам, которые мечтают о беременности, но столкнулись с трудностями. Не важно, тридцать им лет, сорок или сорок пять. Единственное, очень просим — не медлите с обращением к репродуктологу! Время является решающим фактором при планировании беременности в зрелом возрасте.
