Диагностика овариального резерва

Фертильность женщины, её способность к деторождению, зависит от многих факторов. Но основным показателем является овариальный резерв — запас яйцеклеток (ооцитов) в яичниках, которые способны участвовать в формировании беременности. С годами овариальный резерв снижается, это естественный процесс. Чем меньше ооцитов остаётся в яичниках, тем ниже вероятность, что у женщины получится забеременеть естественным путём. Шансы на успех ЭКО тоже связаны с запасом яйцеклеток.

Возрастное снижение фертильности происходит у всех без исключения женщин, но у одних медленнее, у других быстрее. Кроме того, возможно преждевременное уменьшение количества яйцеклеток. Диагностика овариального резерва позволяет определить шансы женщины забеременеть сейчас и спрогнозировать, сколько времени у неё осталось для реализации репродуктивных планов. Рассказываем, как оценивается запас яичников, и в каких ситуациях такая оценка необходима.

Овариальный резерв — количество яйцеклеток, которые потенциально могут быть оплодотворены. Его ещё называют фолликулярным запасом. Фолликулы — структурные единицы яичников. Они представляют собой своеобразные пузырьки из эпителиальной и соединительной ткани, в которых находятся и созревают яйцеклетки.

От количества яйцеклеток в яичниках напрямую зависит способность женщины зачать ребёнка. Для зачатия нужно, чтобы произошла овуляция — выход созревшей яйцеклетки из яичника. Яйцеклетка попадает в маточную трубу, где встречается со сперматозоидами, если овуляция примерно совпала по времени с половым актом. Один из сперматозоидов оплодотворяет яйцеклетку, уже оплодотворённой она начинает продвигаться по трубе в сторону матки, чтобы в полости матки внедриться в эндометрий (функциональный слизистый слой, выстилающий матку изнутри). После имплантации можно говорить о начале беременности. Чем меньше в яичниках качественных яйцеклеток, тем меньше шансов на овуляцию и зачатие в конкретном менструальном цикле.

Фолликулярный запас закладывается в яичниках женщины ещё до рождения, на стадии эмбрионального развития. Рождается девочка примерно с 2-3 миллионами яйцеклеток. К вступлению в период полового созревания их остаётся около 400—500 тысяч. В репродуктивном возрасте яичниковый запас продолжает снижаться, к менопаузе истощается полностью. Это естественный процесс, заложенный самой природой. Долгое время количество яйцеклеток уменьшается медленно и постепенно. Примерно в 35 лет процесс ускоряется, начинается поздний репродуктивный возраст. После 38—40 лет запас ооцитов падает буквально с каждым месяцем. Шансы на естественную беременность становятся очень низкими. Добиться рождения с помощью ЭКО также становится труднее — ведь для экстракорпорального оплодотворения нужна здоровая созревшая яйцеклетка.

К 42-43 годам почти способность к естественному зачатию почти у всех становится близкой к нулю. Хотя теоретически она остаётся, пока у женщины есть овуляция. Что касается ЭКО, то наши репродуктологи стараются помочь пациенткам этого возраста забеременеть с собственным материалом, пока есть возможность получить хотя бы одну яйцеклетку. Но чаще женщинам этой возрастной группы сразу рекомендуют ЭКО с донорскими ооцитами.

Женщины делают карьеру, учатся, реализуют себя в разных сферах, а материнство часто откладывают на возраст за тридцать пять. Это объективная тенденция нашего времени. Но возраст, оптимальный для деторождения, остаётся таким же, как 100 или 200 назад. Нередко, решив наконец, что пора беременеть, женщины сталкиваются с трудностями, потому что их запас яйцеклеток уже заметно снизился. При этом снижение фолликулярного запаса у разных женщин идёт разными темпами: у кого-то он уменьшается до критической точки в 37 лет, у кого-то — в сорок.

Мало того, есть ещё раннее, преждевременное снижение овариального резерва. Количество яйцеклеток в яичниках, а с ним и шансы забеременеть, может сильно уменьшиться до 35-ти и даже до 30 лет.

Основные причины раннего снижения яичникового запаса:

• перенесённые операции на органах малого таза (прежде всего на яичниках);
• эндометриоз яичников;
• химиотерапия, лучевая терапия;
• генетические особенности.

В некоторых случаях причину слишком раннего приближения менопаузы установить не удаётся.

Проверив овариальный резерв и узнав, что он уже сниженный, женщина может изменить планы и забеременеть сейчас, пока ещё есть такая возможность. Тем более что сейчас у врачей есть точные методы оценки яичникового запаса.

Показания для оценки запаса яичников:

• плановая проверка для оценки шансов на беременность сейчас и прогнозирования, сколько времени для зачатия осталось в будущем;
• предстоящее вмешательство на органах репродуктивной системы (лапароскопическое удаление эндометриомы, эмболизация маточных артерий и др.);
• перенесённое вмешательство на органах репродуктивной системы;
• неудачи при планировании беременности (низкий овариальный резерв — распространённая причина таких неудач);
• подготовка к преодолению бесплодия методом ЭКО (зная овариальный запас, врач может индивидуально подобрать оптимальную программу ВРТ);
• подготовка к программе отложенного материнства (оценка овариального резерва позволяет понять, насколько целесообразной будет криоконсервация яйцеклеток).

Проверять овариальный резерв рекомендуется ежегодно всем женщинам 30+, которые планируют стать мамами в ближайшее время или откладывают материнство на попозже.

Очень важно определить запас яичников и риски его преждевременного снижения перед оперативным вмешательством на органах малого таза. Оценив риски, врач-репродуктолог рекомендует пациентке меры по сохранению фертильности. Обычно получение и криоконсервация яйцеклеток перед лечением.

Нефедова Александра Вадимовна, врач-репродуктолог, акушер-гинеколог:

«К нам приходит очень много женщин с бесплодием, которым никто раньше не рассказывал о проверке овариального резерва и они жалеют, что не сделали этого раньше. Поэтому мы считаем тему заботы о своем репродуктивном здоровье важной: профилактика позволяет в будущем облегчить себе жизнь».

У врачей есть три основных маркера, которые позволяют с высокой достоверностью оценить шансы женщины на беременность и спрогнозировать темпы снижения запаса яйцеклеток.

Маркеры овариального резерва:

• возраст женщины,
• уровень антимюллерова гормона в крови (АМГ),
• количество антральных фолликулов по УЗИ в начале менструального цикла.

Рассмотрим каждый из этих маркеров подробнее.

Возраст женщины

К показателям овариального резерва относят прежде всего женский возраст. Есть исследования, которые показывают, что уже с 30 лет начинаются первые признаки истощения яичников. Учитывать возраст важно еще потому, что примерно после 35 лет начинает ухудшаться качество ооцитов, растёт количество клеток с хромосомными поломками. То есть, яйцеклеток становится мало, и многие из них к тому же имеют плохое качество. Такие клетки либо не оплодотворяются, либо из них получаются нежизнеспособные эмбрионы. Другие возможные последствия: прерывание беременности, рождение ребёнка с хромосомным заболеванием. Если определять запас яйцеклеток современная медицина умеет, то оценить качество можно только косвенно — по возрасту.

Уровень антимюллерова гормона

АМГ вырабатывается гранулезным клетками преантральных и малых антральных фолликулов. Этот гормон участвует в регуляции созревания фолликулов и развития яйцеклеток. АМГ, точнее, его концентрация в крови женщины, — основной биологический маркёр количества яйцеклеток в яичниках.

У девочек до начала полового созревания и у женщин в менопаузе концентрация АМГ должна быть низкий. Снижение уровня антимюллерова гормона в репродуктивном возрасте говорит о том, что при планировании беременности, в том числе с помощью ЭКО, могут возникнуть сложности. Резкое падение концентрации АМГ может говорить о наступлении менопаузы.

Интересный факт. АМГ принято связывать только с женской фертильностью, но этот гормон вырабатывается и у мужчин. Еще до рождения у мальчиков яички производят много АМГ, чтобы он стимулировал развитие других половых органов по мужскому типу. В организме взрослого мужчины АМГ участвует в регуляции синтеза андрогенов, при этом нормальным является очень низкий уровень этого гормона.

Уровень антимюллерова гормона определяется по образцу крови из вены. На концентрацию АМГ не влияет фаза менструального цикла, поэтому сдавать кровь можно в любой день. Приём контрацептивов или других гормональных препаратов также не оказывает влияние на результаты анализов. Кровь можно сдавать в любое время суток, пить и есть перед сдачей крови можно.

Антимюллеров гормон — очень важный показатель. Но его одного мало для определения овариального резерва и оценки шансов на беременность. Чтобы делать выводы, надо подсчитать количество антральных фолликулов в яичниках, учитывать возраст. В частности, при одинаково низких показателях АМГ шансы забеременеть у пациентки младше 35 лет будут выше, чем у сорокалетней женщины. Более низкие шансы обусловлены возрастным ухудшением качества ооцитов.

Количество фолликулов в яичниках по УЗИ

Количество антральных фолликулов в яичниках подсчитывается в начале менструального цикла при УЗ-фолликулометрии.

• Если врач видит в каждом яичнике не более 5 фолликулов, то это говорит о низком овариальном резерве.
• Если в каждом яичнике 6—9 фолликулов, то это признаки снижения фолликулярного запаса.
• 10 и более фолликулов в каждом яичнике — хороший овариальный резерв.

О низком запасе яйцеклеток можно говорить, если у женщины репродуктивного возраста:

• уровень АМГ в крови — ниже 1 нг/мл;
• количество антральных фолликулов в каждом яичнике — до 5.

При этом обязательно учитывается возраст. Если для 35—40 лет показатель АМГ 1-2 нг/моль считается хорошим, то аналогичные цифры у более молодой женщины дают основание прогнозировать раннюю менопаузу.

Для базовой оценки овариального резерва АМГ подсчёта антральных фолликулов и возраста достаточно. Но в рамках диагностики бесплодия и при подготовке к программе ЭКО репродуктологи назначают и дополнительные исследования — анализ крови на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).

ФСГ вместе с лютеинизирующим гормоном регулирует менструальный цикл женщины. Как можно понять из названия, он стимулирует рост фолликула. Уровень ФСГ в течение менструального цикла меняется, достигая максимума в его середине (если сохранена овуляция). О возможном снижении овариального резерва говорит концентрация ФСГ выше 12—15 мМЕ/мл в начале цикла. При этом уровень АМГ является более точным маркером состояния овариального резерва.

Очень часто женщины спрашивают, можно ли забеременеть при низком фолликулярном запасе. Даже при АМГ 0,3—0,5 нг/мл у женщины может сохраняться овуляция, а значит, шансы есть, хотя и совсем невысокие. Поэтому пробовать забеременеть можно, однако при этом важно иметь в виду, что трата времени на самостоятельные попытки снижает вероятность успеха ЭКО со своими яйцеклетками. Ведь с каждым месяцем резерв яичников продолжает истощаться.

ЭКО даёт больше шансов на беременность при низком фолликулярном резерве, хотя его эффективность у этой группы пациенток тоже снижена. Чем ниже овариальный резерв, тем меньше шансов получить достаточно яйцеклеток для экстракорпорального оплодотворения. Это важно, потому что не каждый ооцит оплодотворяется и становится здоровым эмбрионом. Одно из исследований показало, что для получения одного здорового эмбриона в программе ЭКО в 35 лет требуется 6 яйцеклеток, в 38—40 лет — уже 10, в 41-42 года — целых 18. Такая динамика объясняется возрастным снижением качества яйцеклеток.

Тем не менее, репродуктологи и эмбриологи «Линии жизни» добиваются беременности и у пациенток с очень низким получают беременность и у пациенток с очень низким овариальным резервом. Достигается это индивидуальным подбором программы ЭКО. Например, для женщин позднего репродуктивного возраста с низким АМГ эффективной может оказаться программа с минимальной стимуляции или протокол DuoStim (ЭКО с двойной стимуляцией). Стоимость программ ЭКО можно уточнить на консультации у врача.

Но, конечно, гораздо проще заранее спрогнозировать снижение овариального резерва и принять меры — заморозить яйцеклетки для ЭКО или беременеть естественным путём, пока не поздно. В некоторых европейских странах уже существует практика ежегодной проверки фертильности. Нам бы очень хотелось, чтобы и для российских женщин регулярная оценка овариального резерва стала таким же обычным делом, как плановые осмотры у гинеколога.

Проверить свой репродуктивный потенциал и получить ценные рекомендации можно в клинике «Линия жизни». Приходите!