Беременность после ЭКО

Беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения, развивается по тем же природным законам, что и спонтанная. И все же, будущим мамам, которые забеременели с диагнозом бесплодие после программы ВРТ, врачи уделяют чуть больше внимания. Почему, читайте в статье.

Вспомним, как все происходит при спонтанном зачатии: у женщины происходит овуляция, вышедшая из яичника яйцеклетка встречается в маточной трубе со сперматозоидом, а после оплодотворения направляется в полость матки, чтобы внедриться в слизистую матки - эндометрий (имплантироваться). После этого начинает развиваться беременность.

Особенность ЭКО в том, что оплодотворение происходит in vitro — вне тела, в пробирке. У женщины забирают яйцеклетки, мужчина сдает сперму, затем в эмбриологической лаборатории осуществляется экстракорпоральное оплодотворение. В подавляющем большинстве программ ЭКО забору яйцеклеток предшествует этап стимуляции — применения гормональных препаратов, направленного на созревания в яичниках пациентки нескольких яйцеклеток, а не одной, как в естественном цикле. Это нужно для повышение шансов на победу над бесплодием.

Оплодотворение в программе ЭКО может осуществляться двумя способами: или почти как в естественной среде — яйцеклетка помещается вместе с обработанной спермой (партнера или донорской) в чашку Петри, после чего одному из сперматозоидов удается оплодотворить её, или с помощью специалиста, методом ИКСИ: эмбриолог отбирает под микроскопом лучший сперматозоид и вводит его специальной иглой в цитоплазму подготовленной яйцеклетки. ИКСИ обычно применяется при мужском факторе бесплодия (выраженных отклонениях в спермограмме).

Но далее, после проникновения сперматозоида в яйцеклетку сам процесс оплодотворения и объединения мужского и женского генетического материала происходит одинаково как при естественном зачатии, так и при оплодотворении in vitro.  

После экстракорпорального оплодотворения эмбрионы 5-6 дней культивируют в инкубаторе, а затем переносят в полость матки пациентки или замораживают для переносов в следующих циклах. Если эмбрион имплантируется в полости матки, наступает беременность.

Порой встречается мнение, что беременность в результате ЭКО всегда протекает тяжелее обычной. Оно не имеет под собой оснований.

Само по себе оплодотворение in vitro, а также процедуры забора яйцеклеток (пункция), переноса или криоконсервации эмбрионов никак не влияют на процесс вынашивания ребенка. По сути, все происходит так же, как после спонтанного зачатия.

При этом беременность после ЭКО все равно имеет свои особенности. Если говорить о рисках, то основные отличия заключаются в более высокой вероятности выкидыша. Во многом это связано с воздействием на гормональный фон женщины в результате приема гормональных препаратов. С одной стороны, оно в разы повышает шансы на преодоление бесплодия, с другой — меняет выработку собственных гормонов. Но у этой проблемы есть решение — медикаментозная поддержка ЭКО-беременности на ранних сроках.  

Других существенных различий — например, по частоте пороков развития плода — многочисленными исследованиями выявлено не было. Но кроме гормональной специфики есть другие моменты, которые объясняют необходимость более тщательного врачебного контроля во время ЭКО-беременности. Правда, они никак никак не связаны с тем, что оплодотворение проводилось в лаборатории. 

Сам факт бесплодия, сопутствующие заболевания у пациентов и то, что женщине понадобилось ЭКО, чтобы забеременеть, говорит о том, что в работе организма есть сбои. Они могут повлиять на течение беременности.

Приведем основные из возможных причин, по которым акушеры-гинекологи должны уделять будущим ЭКО-мамам немного больше внимания, чем остальным:

• Осложненный анамнез — нарушения репродуктивной системы, эндокринные и другие заболевания, приведшие к бесплодию. Заболевания, из-за которых ЭКО стало необходимым, могут осложнить вынашивание ребенка. 
• Возраст 35 лет и старше. Бывает, что без ЭКО не могут забеременеть и совсем молодые женщины. Но большинству пациенток с бесплодием больше 30 лет. Старший репродуктивный возраст может осложнить не только зачатие, но и вынашивание ребенка.
• Повышенная вероятность многоплодия. Вероятность многоплодия после ЭКО повышается при переносе в полость матки двух эмбрионов. Репродуктологи нашей ЭКО клиники обычно будущей маме переносят один эмбрион, но все же иногда для повышения шансов на успех при отсутствии противопоказаний и в возрасте старше 35 лет может использоваться подход с переносом двух. Многоплодная беременность, неважно спонтанная или после ЭКО, дает серьезную нагрузку на женскийорганизм и требует более тщательного наблюдения со стороны акушера-гинеколога, так как повышает риск преждевременных родов, что может крайне негативно отразиться на состоянии здоровья недоношенных детей. В возрасте старше 35 лет риск многоплодной беременности при переносе двух эмбрионов (без предварительного генетического тестирования) гораздо ниже.

Раннее определение беременности после ЭКО дает возможность для корректировки  гормонального фона будущей мамы и полноценной поддержки её организма. Это важно, так как на ранних сроках эмбрион особенно уязвим.

Чтобы определить, получилось ли забеременеть в результате ЭКО, на 12-14 день после переноса пациентка возвращается в клинику и сдает кровь на анализ ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). У «гормона беременности» две субъединицы — α и β.Успешную имплантацию определяют по концентрации β-ХГЧ. Результат можно увидеть и до 12-14 дня, но он может быть неточным.  Поэтому будущей маме лучше выждать рекомендованный врачом срок. Бывает, что результат получается сомнительным, в таком случае анализ сдается еще раз. Если эмбрион прикрепился в полости матки и нормально развивается, содержание β-ХГЧ должно удвоиться за 48 часов.

После ЭКО диагностика беременности проводится на самых ранних сроках. После спонтанного зачатия так происходит не всегда, ведь женщина какое-то время может просто не подозревать, что могла забеременеть. Это можно назвать еще одной особенностью ЭКО-беременности.

По результатам анализа крови на ХГЧ определяют не только тот факт, что пациентка забеременела. Анализ показывает и срок, так как уровень ХГЧ постоянно меняется — увеличивается примерно до 13 недели.

Что делать после положительной оценки ХГЧ? Важно понимать, что первый положительный анализ говорит только о том, что произошла имплантация. Это прекрасная новость, но еще не гарантия, что плодное яйцо будет развиваться. Требуется дальнейшая диагностика и контроль уровня ХГЧ. Бывает, что врачи и их пациенты сталкиваются после ЭКО с так называемой биохимической беременностью (БХБ). Речь о ситуациях, когда имплантация фиксируется анализом на ХГЧ, но потом вдруг концентрация гормона начинает падать. По сути, БХБ — это потеря плода на самых ранних сроках, когда плодное яйцо еще нельзя увидеть по УЗИ. 

Примерно через 20 дней после переноса эмбрион должен хорошо закрепиться в полости в матки. На этом сроке диагностика проводится уже с помощью УЗИ. Обследование с использованием УЗИ позволяет точно подтвердить, что женщина беременна и определить, что беременность нормальная, маточная. Другая задача ультразвуковой диагностики — исключить ложноположительный рост концентрации ХГЧ, который может сопровождать некоторые заболевания.

Если на первом УЗИ после ЭКО врач видит, что плодное яйцо в полости матки, и с ним все хорошо, это уже клиническая беременность. Но и здесь расслабляться рано, важно убедиться, что плод продолжает развиваться. Примерно на 7 неделе проводится еще одно УЗИ, в ходе которого врач уже должен увидеть сердцебиение будущего ребенка. Это подтверждает, что плод развивается нормально.

Сроки до 7-8 недель считаются самыми критичными. Тем не менее, и после завершения этого ответственного периода наблюдение и врачебный контроль продолжаются. При необходимости контрольное УЗИ переделывается в 9-10 недель. Если показаний для этого нет, то ультразвуковое исследование проводится в 12 недель. На этом сроке делается скрининг, исключаются пороки развития, подтверждается жизнеспособность плода.

В подавляющем большинстве случаев, если УЗИ показало сердцебиение в 7 недель, то самый рискованный период позади и дальше ЭКО-беременность развивается нормально. Однако наблюдение должно продолжаться: при наследственных и приобретенных тромбофилиях, при антифосфолипидном синдроме, при генетических нарушениях беременность можно потерять на любом сроке и в любом триместре.

В целом для женщин, забеременевших в результате ЭКО, обязательны те же скрининговые обследования, что и для зачавших самостоятельно. Дополнительная диагностика проводится по показаниям.

Медицинские препараты могут использоваться для сохранения беременности и после самостоятельного зачатия. Однако именно в программах ЭКО медикаментозная поддержка применяется практически всегда. Начинают её обычно еще в день переноса или на следующий день. При этом используются препараты прогестерона, эстрогенов и ряд других.

Препараты прогестерона

Это основные препараты поддержки после ЭКО. Необходимость применять их в программах ЭКО указана во всех рекомендациях, включая последние рекомендации Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) и клинические рекомендации по женскому бесплодию Министерства Здравоохранения 2021 года.

Препараты прогестерона особенно важны, если перенос был в свежем цикле — то есть, сразу после получения эмбрионов. Это связано с тем, что во время пункции при аспирации фолликулов гинеколог-репродуктолог забирает и часть тех клеток, которые после самостоятельного зачатия продуцируют прогестерон. Плюс используемая гормональная терапия снижает собственную выработку прогестерона в женском организме. Без дополнительного поступления прогестерона такая беременность может прерваться.

Интересный факт. Первые беременности, которые получали пионеры ЭКО Роберт Эдвардс и Патрик Стептоу заканчивались выкидышами, потому что на тот момент о необходимости поддержке прогестероном еще не было известно. В настоящее время все переносы в стимулированном цикле ЭКО проходят с применением препаратов прогестерона.

Со свежими переносами разобрались, а как обстоят дела с криопереносами? Криоперенос может проводиться в естественном цикле (ЕЦ) или на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ). В первом случае врач просто отслеживает рост собственного фолликула, чтобы выбрать оптимальное время для переноса. При переносе в ЕЦ препараты прогестерона могут использоваться, но могут и не использоваться. Решение принимает лечащий врач на основании анамнеза и данных обследования. Что касается переносов на фоне ЗГТ, то там свой фолликул как правило не созревает, соответственно, своих желтых тел не возникает. Поэтому при криопереносах на ЗГТ поддержка препаратами прогестерона назначается в обязательном порядке.
Очень важно не бросать прием препаратов прогестерона после положительного ХГЧ и четко следовать предписаниям лечащего врача. От них во многом зависит, как будет протекать вынашивание ребенка.

Препараты эстрогена

Поддержку эстрогенами в программах ЭКО используют по показаниям — то есть не всем без исключения. На ранних сроках эстрогены применяются только в тех случаях, когда их начали принимать на этапе подготовки к программе ЭКО. Что это за случаи? Например, если врач видит тонкий эндометрий, он может назначить прием препаратов эстрогена на фоне стимуляции. Или при подготовке к переносу в криоцикле на фоне ЗГТ, когда эстрогены назначаются со 2-3 дня цикла. В таких ситуациях прием эстрогенов продолжается какое-то время на ранних сроках беременности.

При спонтанном зачатии эстрогены сначала продуцируются желтыми телами, затем — оболочками плода (хорионом), а потом — плацентой. Если перенос проводится на фоне ЗГТ, когда своих желтых тел нет, бросать прием эстрогенов нельзя. Но если проблем с эндометрием не было, принимать эстрогены нет необходимости. Проведено много исследований, которые показали, что добавление эстрогенов всем подряд не повышает частоту клинической беременности и частоту родов с живым плодом в программах ЭКО.

В большинстве стран поддержку в стимулированных циклах ЭКО продолжают минимум до 8-10 недель беременности. В России — чаще всего до 10-12 недель. В криоциклах продолжительность поддержки зависит от того, как проводится перенос — в естественном цикле или на фоне заместительной гормональной терапии. При переносе в ЕЦ часть врачей отменяют сразу после положительного ХГЧ, часть дожидаются сердцебиения, кто-то продолжает до срока в 12 недель.

На фоне заместительной гормональной терапии необходима более длительная поддержка, потому что своих желтых тел при переносе с ЗГТ нет, а полноценная выработка всех необходимых гормонов плацентой начинается только в 11-12 недель. И при отмене поддержки до этого периода есть риск, что беременность может прерваться.

Бывает, что прием гормональных препаратов необходимо продолжать и дальше. Но все что дольше 10-12 недель по сути уже не является поддержкой в программах ЭКО. Это уже предотвращение невынашивания беременности. Так, у пациенток из группы высокого риска невынашивания (женщины с синдромом поликистозных яичников, наружным генитальным эндометриозом, миомой матки) угроза выкидыша может сохраняться на сроках больше 12 недель. У таких пациенток поддержку эстрогенами в 12 недель отменяют, а вот поддержку препаратами прогестерона продолжают более длительно.

Обязательными являются препараты фолиевой кислоты — причем, во время спонтанной беременности тоже. Репродуктологи назначают фолаты на этапе подготовки к ЭКО, их прием продолжается после положительного ХГЧ практически до самых родов. На этапе подготовки к ЭКО или естественному зачатию фолаты назначают для того, чтобы снизить риск пороков развития у плода, особенно пороков нервной трубки. Еще в 20 веке крупное исследование показало, что добавление препаратов фолиевой кислоты на 92% снижает частоту пороков нервной трубки, при этом уменьшается риск развития некоторых других пороков развития. После этого введение фолатов на этапе планирования зачатия стало золотым стандартом. После положительного ХГЧ препараты фолиевой кислоты продолжают принимать для профилактики сгущения крови, которое тоже иногда может наблюдаться на фоне дефицита фолатов.

Кроме того, будущим мамам назначаются:

• препараты йода (согласно российским рекомендациям по ведению беременности назначаются всем будущим мамам, если нет противопоказаний);
• витамин D.

По показаниям могут быть назначены антиагреганты и антикоагулянты. И то, и другое применяется при антифосфолипидный синдроме, особенно если раньше были выкидыши. Ведут таких пациенток как правило вместе с гематологом. При тяжелых, выраженных нарушениях свертываемости крови (наследственные тромбофилии высокого риска) обязательно назначаются препараты, разжижающие кровь, в основном антикоагулянты, как правило в течение всех 9 месяцев.

При наследственных тромбофилиях низкого риска (анализы на них сдаются достаточно часто, особенно если были неудачные программы ЭКО в анамнезе, и отклонение от нормы выявляется практически у каждой женщины)  решение о назначении антиагрегантов и антикоагулянтов принимается в зависимости от клинической картины, анамнеза и сопутствующих факторов риска.
Вообще, диагностике нарушений свертываемости крови у женщин, забеременевших в результате ЭКО, уделяется особое внимание. В частности, используется специальная шкала Каприни, которая позволяет оценить риски сгущения крови. Даже в норме у беременных кровь сгущается, т.е. происходит гиперкоагуляция, но если есть какие-то дополнительные факторы риска, это сгущение может быть выраженным настолько, что помешает выносить малыша. Врачи нашей клиники обязательно используют шкалу Каприни с каждой беременной пациенткой.

Кроме перечисленных препаратов могут использоваться и другие — все зависит от состояния здоровья будущей мамы.

Узнав о положительном ХГЧ, будущие ЭКО-мамы могут выбрать ведение беременность в женскойконсультации по ОМС, перинатальном центре или частной клинике, оказывающей соответствующие услуги. Многие пациентки «Линия жизни» остаются в нашем центре репродукции после того, как узнают счастливую новость. Просто записываются к акушеру-гинекологу «Линии жизни», а затем наблюдаются у него.  И это понятно — доверить заботу о себе и будущем малыше лучше всего тем, с кем уже налажен контакт и кто все знает про особенности ЭКО-беременности.

В нашей клинике беременных пациенток ведут опытные акушеры-гинекологи, на сайте есть много отзывов с благодарностями за их заботу. С каждой будущей мамой доктора придерживаются персонального подхода — программа подбирается конкретно под нее. При этом учитывается причина, по которой женщина обратилась к ЭКО, общее состояние здоровья, история лечения бесплодия, другие индивидуальные факторы.

У специалистов «Линии жизни» большой опыт ведения беременных с хроническими заболеваниями. Это может быть особенно важно для будущих ЭКО-мам старшего репродуктивного возраста, ведь с годаминеполадки в организме имеют свойство накапливаться. Пациенток с эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями в работе других органов и систем ведут целые бригады врачей. Специалисты разного профиля контролируют состояние будущей мамы и проводят лечение, если оно становится необходимым. При этом мы придерживаемся щадящих подходов к лечению хронических заболеваний — таких, которые оказывают минимальное воздействие на плод. К женщинам, вынашивающих сразу двух малышей, у нас тоже особый подход, как, впрочем, ко всем пациенткам, переживающим счастливый и требующий особой заботы период жизни.

В клинике применяются все обязательные в нашей стране методы обследования беременных. При необходимости или по желанию будущих родителей привлекаются дополнительные современные методики.

В «Линии жизни» будущим мамам доступны:

• ранняя диагностика после ЭКО — анализ на ХГЧ и УЗИ,
• лучшие генетические тесты — различные варианты неинвазивного пренатального тестирования плода,
• приемы врача-терапевта, генетика, эндокринолога, уролога, других специалистов (не нужно записываться в другие медицинские учреждения),
• необходимые лабораторные анализы,
• все виды ультразвуковой диагностики,
• кардиотокография (КТГ) плода,
• скрининги первого, второго и третьего семестров,
• диагностика послеродового периода — и в материнстве мы остаемся рядом с пациентками! 

В нашей клинике проводятся пренатальные генетические скрининги, в которых риск аномалий развитияплода рассчитывается по программе Astraia. Тесты позволяют на ранних сроках выявить серьезные генетические заболевания. Кроме того, они дают возможность оценить вероятность преэклампсии и преждевременных родов, чтобы заранее принять необходимые меры.
Акушеры-гинекологи «Линии жизни» ведут будущих мам до 36-й недели. В клинике оформляются обменные карты и декретные больничные.

Само по себе ЭКО никак не влияет на вынашивание ребенка. Но есть своя специфика. Во-первых, стимуляцияовуляции и перенос на фоне гормональной терапии влияют на выработку собственных гормонов. Во-вторых, если для рождения ребенка потребовалось ЭКО, то возможны какие-то заболевания или особенности организма, которые могут отразиться на вынашивании малыша. Поэтому:

• Будущей ЭКО-маме необходимо больше внимания со стороны лечащего акушера-гинеколога.
• В силу причин, которые привели к бесплодию, ей с большей вероятностью может потребоваться лечение.
• Обследования проводятся более тщательно и при необходимости в большем объеме.
• На ранних сроках ЭКО-беременность поддерживается при помощи гормональных препаратов.

В центре репродукции «Линия жизни» есть все для обследования беременных, терапии выявленных нарушений и заботливого ведения беременности, наступившей в результате ЭКО.  Записывайтесь на консультацию акушера-гинеколога по телефону или в онлайн-мессенджере на сайте. В мессенджере и по телефону вы также можете получить необходимую информацию о ценах и действующих акциях, задать другие вопросы.