Top.Mail.Ru
+7 (495) 668-61-71
Записаться
Скролл вниз
/ Отсутствие эмбрионов в протоколе ЭКО – кто виноват и что делать?

Отсутствие эмбрионов в протоколе ЭКО – кто виноват и что делать?

4-6 июня 2021 года в Москве прошла очередная конференция «Краеугольные аспекты репродуктивной медицины» (КАРМ). Как всегда, в ней участвовали наши врачи. На секции эмбриологии перед коллегами выступила Юлия Алексеевна Колода, врач-репродуктолог, к.м.н., медицинский директор нашего центра репродукции.

Тема доклада Юлии Алексеевны – «Неблагоприятные эмбриологические исходы: Кто виноват и что делать?» Эти вопросы, конечно, волнуют не только специалистов. Поэтому тезисно и по возможности просто пересказываем доклад доктора будущим родителям.

Экстракорпоральное оплодотворение — наиболее эффективный способ преодоления бесплодия, который помогает стать родителями в самых сложных случаях. Но для достижения заветной цели может понадобится несколько попыток ЭКО, так как не каждая программа приводит к беременности.

То, что попытка оказалась неудачной, часто становится ясно только после переноса: яйцеклетки (ооциты) в результате стимуляции яичников получили, оплодотворили их сперматозоидами, эмбрионы «вырастили», перенесли один из них в полость матки, но имплантации не произошло. Но иногда дело не доходит до переноса, потому что нечего переносить. Такие ситуации врачи называют неблагоприятными эмбриологическими исходами. Для пациентов репродуктивных клиник отсутствие эмбрионов в протоколе ЭКО — это всегда тяжелая новость. И конечно, им хочется понять, почему так произошло, и какой должна будет тактика врача, чтобы следующая попытка привела к беременности. 

Над данным вопросом специалисты работают давно — изучают причины неблагоприятных эмбриологических исходов, разрабатывают подходы к решению проблемы. Рассказываем, что полезно знать пациентам о причинах неудач и способах повысить шансы на беременность в следующий раз. В статье использованы материалы доклада «Неблагоприятные эмбриологические исходы: Кто виноват и что делать?», с которым врач-репродуктолог клиники «Линии жизни», к.м.н. Юлия Алексеевна Колода выступала перед коллегами на одной из медицинских конференций. 

Что такое неблагоприятные эмбриологические исходы?

Приведет ли ЭКО к желанной беременности во многом зависит от того, насколько успешно пройдет эмбриологический этап. Главная цель этого этапа — получить качественные эмбрионы для переноса в полость матки пациентки.

Что для этого нужно? 

Первое — получить зрелые и здоровые ооциты. Большинство программ начинаются со стимуляции овуляции, которая заключается в применении гормональных препаратов, чтобы в яичниках созрело несколько яйцеклеток, а не одна, как в естественном цикле. После того как фолликулы (мешочки, в которых зреют ооциты) достигают нужных размеров, врач проводит процедуру получения яйцеклеток — трансвагинальную пункцию фолликулов. Фолликулярная жидкость вместе с ооцитами направляется в эмбриологическую лабораторию, где проводится обработка и оценка полученного биоматериала. 

Второе — успешно оплодотворить полученные яйцеклетки. Их оплодотворяют в эмбриологической лаборатории сперматозоидами супруга или донора. Оплодотворение может проводится двумя способами — ЭКО (женские половые клетки помещают в чашку Петри вместе со сперматозоидами, дальше все происходит обычным путем) или ЭКО-ИКСИ (эмбриолог отбирает лучшие сперматозоиды под микроскопом и сам вводит их в ооциты специальной иглой). 

Подробно про ЭКО-ИКСИ

Третье — получить из оплодотворенных яйцеклеток качественные эмбрионы, которые врач сможет перенести в полость матки женщины. Для этого они должны пройти несколько стадий развития. В современной репродуктивной медицине оптимальной для переноса в полость матки пациентки и/или криоконсервации считается стадия бластоцисты. Эта стадия достигается на 5-6 день развития.

На любом из этих этапов возможны сбои. Они могут выражаться в том, что:

  • ооцитов в результате стимуляции получить не удалось;
  • из-за бедного ответа яичников на стимуляцию получено мало зрелых, качественных ооцитов;
  • мало клеток удалось оплодотворить;
  • из оплодотворенных клеток не сформировались бластоцисты;
  • бластоцисты сформировались, но плохого качества.

Все эти грустные ситуации входят в категорию неблагоприятных эмбриологических исходов. Но не являются приговором для мечты о материнстве. Следующим шагом после неудачи должен стать прием репродуктолога, на котором лечащий врач объяснит пациентке причины неудач, при необходимости назначит дополнительные обследования и предложит дальнейшую персональную тактику лечения бесплодия. 

Причины неблагоприятных эмбриологических исходов в протоколах ЭКО

Самый очевидный «виновник» — возраст пациентки. Чем старше женщина, тем сложнее получить в результате стимуляции достаточное количество качественных ооцитов. Это связано с естественным снижением овариального резерва — количества яйцеклеток в яичниках, которые потенциально могут дать беременность. 

Репродуктивный потенциал женщины закладывается еще на этапе внутриутробного развития, то есть, дается с рождения. Запас яйцеклеток не возобновляется, а только снижается в течение жизни. Примерно с 35 лет это снижение идет ускоренными темпами — с каждым годом резерв яичников становится все ниже, пока совсем не сходит на нет. Одновременно со снижением количества ооцитов ухудшается их качество. Сниженный овариальный резерв мешает наступлению спонтанной беременности и ухудшает прогноз ЭКО. А если его показатели совсем низкие, врач-репродуктолог может сразу порекомендовать использование донорского биоматериала для достижения беременности.   

Оценить овариальный резерв позволяет определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови и количества антральных фолликулов в яичниках по УЗИ. Эти исследования являются частью диагностики бесплодия и подготовки к применению вспомогательных репродуктивных технологий. 

При этом поздний репродуктивный возраст и связанное с ним затухание функции яичников — не единственная из возможных причин неблагоприятных эмбриональных исходов (хотя и самая распространенная). 

Сегодня есть данные об отрицательном влиянии оксидативного стресса (процесс повреждения клеток в результате окисления), ожирения, психологического стресса[1]. Так, ожирение может существенно снижать эффективность стимуляции в протоколах ЭКО из-за гормональной активности жировой ткани. В результате не удается получить достаточное количество зрелых ооцитов, а затем — эмбрионов. К факторам риска также относятся употребление алкоголя и курение.

Причиной неудачи с получением эмбрионов могут быть генетические нарушения у одного из партнеров или патологии сперматогенеза, снижающие оплодотворяющую способность сперматозоидов (мужской фактор). 

Отдельная история – получение незрелых ооцитов и синдром пустых фолликулов. Полученные ооциты могут оказаться незрелыми, если врач пунктирует фолликулы, которые не достигли 14 мм, или если лютеинизирующий гормон (ЛГ) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) работают не так, как ожидается.

Синдром пустых фолликулов (СПФ) — состояние, развивающееся в ходе программы ЭКО, при котором после пункции фолликулов в фолликулярной жидкости не обнаруживается ооцитов. 

Синдром пустых фолликулов может быть связан как с нарушениями фолликулогенеза, так и с другими причинами. Вот некоторые из них:

  • ошибки, допущенные врачом во время пункции,
  • использование в рамках стимуляции некачественных препаратов,
  • неправильное введение триггера овуляции — препарата, запускающего финальное созревание яйцеклеток (под неправильным введением имеется в виду введение препарата не вовремя или не полностью).

СПФ чаще встречается при низком овариальном резерве, в позднем репродуктивном возрасте, при ожирении, синдроме поликистозных яичников. 

Что можно сделать перед следующей попыткой?

Чтобы повысить шансы на получение эмбрионов хорошего качества и беременность, обоим партнерам при подготовке к следующей программе ЭКО необходимо отказаться от алкоголя и курения, нормализовать массу тела. Женщине следует принимать препараты фолиевой кислоты в дозировках, рекомендованных лечащим врачом, если необходимо пройти лечение имеющихся заболеваний. 

Положительную роль может сыграть нормализация режима сна и отдыха. По данным систематического обзора, опубликованного в 2021 году изданием Fertility and Sterility, недостаток сна может отрицательно влиять на исходы ВРТ [2]. Чтобы подтвердить положительное влияние полноценного сна на результаты ЭКО, требуются дополнительные исследования. Но в любом случае здоровый сон положительно сказывается на состоянии организма и показан тем, кто планирует беременность. 

Активно ведутся исследования в направлении адъювантной (дополнительной) терапии в программах ЭКО. В 2020 году издание Human Reproduction Update опубликовало обзор, данные которого говорят, что адъювантная терапия ДГЭА (дегидроэпиандростерон, стероидный гормон с андрогенной активностью), тестостероном, коэнзимом Q10 и гормоном роста эффективна у женщин с бедным ответом: при меньшей дозе препаратов для стимуляции выросло количество эмбрионов и частота клинической беременностей [3]. Но для подтверждения полученных данных необходимы крупные исследования.

Кроме того, после неудачного протокола пациентам может потребоваться дополнительная диагностика и лечение. Будущим родителям рекомендовано записаться на прием:

  • генетика,
  • врача-андролога,
  • психолога.

В нашей клинике будущим родителям доступна помощь этих специалистов и все диагностические услуги, которые могут потребоваться. 

Что можно сделать во время следующей стимуляции?

Как стимулировать яичники в новом протоколе ЭКО, чтобы повысить шансы на получение качественных эмбрионов и наступление беременности? Существуют разные подходы к проведению стимуляции после неудачной попытки. Врач может использовать другой протокол стимуляции, изменить тип препаратов для стимуляции функции яичников или их дозировки.

Эффективным может оказаться использование другого препарата в качестве триггера или применение двойного триггера — комбинации препаратов [4]. Дать эффект может увеличение времени между инъекцией триггера и пункцией фолликулов. На каком подходе остановится лечащий врач, зависит от конкретной ситуации.

Оплодотворение — ЭКО или ИКСИ?

Решением проблемы низкой оплодотворяемости ооцитов может стать использование другого метода оплодотворения. Если в неудачной программе это было ЭКО, в следующий раз эмбриологи могут провести оплодотворение методом ЭКО-ИКСИ или ПИКСИ. Возможно, таким образом удастся получить эмбрионы. Однако при отсутствии по результатам диагностики мужского фактора бесплодия или низкого процента оплодотворения в предыдущих попытках рутинно использовать ИКСИ или ПИКСИ для всех ооцитов не рекомендуется [5]. 

ПИКСИ (PICSI) — дополнительный метод отбора сперматозоидов для проведения процедуры ИКСИ. При использовании ПИКСИ воспроизводятся условия селекции мужских половых клеток в естественной среде организма женщины. Роль ПИКСИ и других методов отбора сперматозоидов продолжает изучаться и требует получения дополнительных данных по этому вопросу.

Если нет качественных эмбрионов

Что если в прошлом у пациентов многократные протоколы ЭКО с получением эмбрионов плохого качества? Может быть, в этом случае просто перенести в полость матки те эмбрионы, которые удается получить?

Чтобы ответить на этот вопрос, неоднократно проводились исследования. Так, в 2020 году были опубликованы результаты ретроспективного исследования 2585 криопереносов бластоцист категории BB (качество таких эмбрионов считается хорошим, а сами они рекомендуются к переносу или криоконсервации) и 102 криопереносов бластоцист категории CC (такие эмбрионы обычно не переносят и не криоконсервируют) [6].

Данное исследование показало, что перенос эмбрионов СС приводит к беременностям и рождению здоровых детей. Хотя частота клинической беременности и живорождений в группе CC-бластоцист ниже по сравнению с BB-бластоцистами (21,6% против 51,3% и 16,7% против 41,4%, соответственно), оценка неонатальных исходов не продемонстрировала значимых различий по массе тела новорожденных, частоте рождения маловесных детей, по ранней неонатальной смертности и врожденным порокам развития.

С другой стороны, есть исследования, которые продемонстрировали повышение риска хромосомных аномалий и пороков развития при переносе в программах ЭКО эмбрионов плохого качества.

Тактику переноса эмбрионов низкого качества или образцов, которые не достигли стадии бластоцисты (5-6 день развития), можно использовать в случае многократного получения некачественных эмбрионов в анамнезе. При этом пациенты должны быть информированы лечащим врачом о возможных рисках.

Бывает, что достичь желанной цели — беременности и рождения здорового малыша — не позволяют никакие дополнительные подходы и методы. Но даже в таких ситуациях остается возможность выносить и родить ребенка с помощью ЭКО. Её дает использование донорского биоматериала: ооцитов и/или спермы. 

Выводы

Отмена переноса в программе ЭКО или ЭКО-ИКСИ — не повод опускать руки, даже если за плечами у пациентов несколько попыток, в которых дело не дошло до переноса эмбрионов. Врачи могут использовать разные подходы в зависимости от конкретного случая.

  • Изменить подготовку к стимуляции — отказаться от вредных привычек, нормализовать вес (это касается и женщины, и мужчины), сдать дополнительные анализы, если они назначены, проконсультироваться у узких специалистов. 
  • Изменить подход к стимуляции — использовать другой тип протокола, другие дозировки или гормональные препараты.
  • Применить другой препарат в качестве триггера овуляции.
  • Провести дополнительную диагностику мужской репродуктивной функции и в случае выявления мужского фактора пройти лечение у уролога-андролога перед вступлением в очередной протокол. 
  • Использовать другой метод оплодотворения — например, ЭКО-ИКСИ вместо ЭКО. 
  • Изменить стратегию переноса — при отсутствии бластоцист хорошего качества попробовать перенести в полость матки эмбрионы, получившие оценку ВВ.

Продолжайте двигаться к успеху, доверившись лечащему врачу и строго выполняя его назначения при подготовке к ЭКО и во время протокола. Пройдите необходимую диагностику, проконсультируйтесь у узких специалистов — все услуги доступны в нашей клинике. Ни в коем случае не меняйте самостоятельно препараты и дозировки, назначенные врачом. Старайтесь снизить уровень стресса — если самостоятельно нормализовать психоэмоциональное состояние не получается, записывайтесь на прием к психологу. В клинике «Линия жизни» с будущими мамами работает опытный психолог, специализирующихся на проблемах, связанных с ЭКО и лечением бесплодия в целом. 

Конечно, важен опыт врача-репродуктолога, его профессионализм при проведении стимуляции и пункции фолликулов. Если не уверены в тактике вашего лечащего врача, не стесняйтесь получить второе мнение. В «Линии жизни» консультации с целью получения второго мнения — обычная практика, причем не только для пациентов других клиник, но и внутри нашей клиники. Врачи консультируются друг с другом в интересах будущих родителей, ищут и находят оптимальные решения в самых сложных ситуациях. 

Записывайтесь на прием к репродуктологу «Линии жизни» по телефону или напишите в онлайн-чат на сайте. Наши врачи сделают все возможное, чтобы следующая попытка привела к беременности! По телефону и в онлайн-чате вы также можете получить ответы на все вопросы по поводу медицинских услуг клиники. Цены представлены в этом разделе нашего сайта. 


[1] Meldrum DR, Casper RF, Diez-Juan A, Simon C, Domar AD, Frydman R Aging and the environment affect gamete and embryo potential: can we intervene? Fertil Steril. 2016 Mar;105(3):548-59. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.01.013. Epub 2016 Jan 23.

[2] Gabriela Caetano, Ines Bozinovic, Charlotte Dupont, Damien Leger, Rachel Levy, Nathalie Sermondade. Impact of sleep on female and male reproductive functions: a systematic review Fertil Steril. volume 115, issue 3, P715-731, March 01, 2021.

[3] Yu Zhang, Chao Zhang, Jing Shu, Jing Guo, Hsun-Ming Chang, Peter C K Leung, Jian-Zhong Sheng, Hefeng Huang. Adjuvant treatment strategies in ovarian stimulation for poor responders undergoing IVF: a systematic review and network meta-analysis. Hum Reprod Update. 2020 Feb 28;26(2):247-263.

[4] Chi-Huang Chen, Chii-Ruey Tzeng, Peng-Hui Wang, Wei-Min Liu, Heng-Yu Chang, Huang-Hui Chen & Ching-Hui Chen. Dual triggering with GnRH agonist plus hCG versus triggering with hCG alone for IVF/ICSI outcome in GnRH antagonist cycles: a systematic review and meta-analysis Arch Gynecol Obstet. 2018 Jul;298(1):17-26.

[5] Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for non-male factor indications: a committee opinion. Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and the Society for Assisted Reproductive Technology. Fertil Steril. 2020 Aug;114(2):239-245. doi: 10.1016/j.fertnstert.2020.05.032. Epub 2020 Jul 9.

[6] Li, M., Yin, M., Wu, L. et al. Pregnancy and neonatal outcomes of morphologically grade CC blastocysts: are they of clinical value?. Arch Gynecol Obstet 302, 1511–1521 (2020).

Заявка на прием